针刀治疗臀大肌损伤与臀肌挛缩症详解(图文版)

2021
02/19

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玖玖骨科
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臀大肌损伤既往很少有这种提法。临床上并不少见。臀肌挛缩症是臀大肌损伤中的一种。这里所指的是外伤性和医源性损伤所致的臀肌挛缩症。过去,多用保守方法处理,而无效时则必须手术。应用针刀闭合型手术治疗臀肌挛缩症疗效颇佳。


 

臀大肌解剖


为臀部浅层肌,位于髋关节的后方,几乎呈方形。该肌起于髂骨翼内上方骨缘及骶骨背面;肌束斜向内下,止于髂胫束和股骨臀肌粗隆。臀肌与臀部深筋膜有着特殊的关系。臀部的深筋膜前续阔筋膜,在髋后部包围浅表的臀大肌和阔筋膜张肌,覆盖于深在的臀中肌的表面。这样,臀大肌、阔筋膜(臀中肌表面)及阔筋膜张肌便形成一个延续的髋部外层肌鞘,人称骨盆“三角肌”。臀大肌深层为髋关节外旋肌。


臀大肌的血供丰富。它接受从臀上、下动脉的来血。臀上动脉出梨状肌上孔,分布于该肌的上半部;臀下动脉出梨状肌下孔,再斜向外上方,分布于该肌的下半部。两动脉分支相互吻合,因此臀大肌血运丰富。臀大肌接受臀下神经支配。该神经出梨状肌下孔进入该肌内侧部(靠近肌起始部)。臀大肌深面的内下相限,有坐骨神经干走行,在行针刀手术时,应避免伤及此神经。

臀大肌损伤与臀肌挛缩症的临床表现


1、臀肌挛缩的临床表现与诊断。

①臀部疼痛与肿块  这是在损伤早期的表现。如臀肌外伤或注射的早期,病人会感到疼痛并摸到肿物。肿物压痛明显。但当急性期过后,疼痛可能逐渐减轻或淌失。

②步态异常  最常表现在跑步时。此时,双下肢呈外展外旋状。由于屈髋受限,步子辐度较小,有如跳跃前进,故称“跳步征”。

③站立姿势异常  站立时双下肢不能完全靠拢,轻度外旋。由于臀肌上部肌挛缩,肌体积变小,相对显出臀部尖削的外形,称此为‘尖臀症”。

④坐位姿态异常  其表现是双膝分开,不能靠拢。

⑤髋部弹响  在屈、伸髋关节时,在股骨大转子处有条索滑过所产生的弹响声。

⑥臀部肿块  臀部可触及与臀大肌走行一致的挛缩束带,一般可有20~70mm宽,当髋关节内收、内旋时更为明显。

2、特殊检查

①“划圈征” 病情较轻的病人,在下蹲过程中,当髋关节屈曲近直角时,因髋关节屈曲受限而不能完全蹲下。此时,病人双膝向外闪动,划一弧形,然后再靠拢,最后完全蹲下。

②“蛙腿征” 病情较重病变广泛的病人则表现为蛙腿征。病人在下蹲时要双髋呈外展外旋位,双膝分开,有如蛙屈曲的后肢状。

3、X线检查骨盆平片,可见股骨颈干角大于130°,股骨小粗隆明显可见。此征称“假性髋外翻”。


针刀治疗适应症


1、适应症与禁忌症凡确诊为臀肌挛缩症和臀肌外伤所致的慢性瘢痕挛缩性疾病均可行针刀闭合型手术治疗。

2、体位俯卧位,腹下垫薄枕,使臀部稍抬高为佳。

3、体表标志

髂后上辣  

沿髂嵴向后触摸,突向后下方的骨性隆起即为髂后上棘。从皮肤上看,胖者为凹陷,瘦者为凸起。其皮下可以触到骨性隆起。尾骨尖  在臀裂的后方起始部皮下可扪及的骨凸即是。

坐骨结节   

为坐骨体下端转为坐骨支处的粗壮突起,在髋关节呈屈曲位时,可在臀大肌下缘(即髋关节屈曲的尖端部位)触到。

骶角  

为骶裂孔(骶骨下端的凹陷处)两侧的骨性凸起,可以清楚的摸到。股骨大转子  臀大肌虽然并不抵止在股骨大转子上,但却抵止在由大转子起始的髂胫束上,其位置正在大转子的外侧。

股骨臀肌粗隆  

位于股骨干上1/3段外侧部为臀大肌抵止部。

坐骨神经臀部投影   

坐骨神经在臀肌上位的投影点位于髂后上棘与坐骨结节连线中、上1/3交点处;其下位投影点位于坐骨结节与股骨大转子连线的中点处。此两点的连线便是坐骨神经在臀肌内下方的走行投影。

定 点


①臀肌束状带点   

此点可能有压痛或无压痛,可定l—3点,松解臀肌粘连或瘢痕。

②臀肌起始部松解点  

 定点于髂后上棘与骶结节连线的稍内处,可定1—3点。髂骨翼的内侧边缘部为腱起始部(也可以是压痛点),用以松解整个臀大肌,有如骨科臀肌起点移位术一样,使整个臀肌松弛。

③臀肌抵止部松解点  

定点于股骨上1/3背侧面及在大转子之下的髂胫束的内侧缘上,可定1—3点,以松解臀大肌的止点部,从而松解整个臀大肌。

④坐骨结节点   

此为臀大肌坐骨结节滑囊处,定点于压痛处1点,目的为滑液囊内引流。

消毒与麻醉此处的麻醉有特殊要求


臀肌瘢痕挛缩处的麻醉,要把麻醉药注射于瘢痕挛缩的束带处,应注意麻醉药注入前的回吸,避免注入血管内造成麻醉药中毒。臀肌起止点处的麻醉,一定要把麻醉药注射于骨面和肌腱处,以保证臀肌松解无痛,手术松解到位。

针刀操作


①臀肌束状带点 

    刀口线与臀大肌纤维走行一致,即与尾骨尖至股骨中上1/3交界处的连线乎行。刀体与皮面垂直,快速刺人皮肤,皮下组织。然后,逐渐深入,达到臀肌瘢痕硬结处。先顺肌纤维方向切开2~4刀,然后调转刀口线90°。

    对瘢痕组织行切开剥离。其深度以切开瘢痕为度,再做纵、横疏通、剥离,但幅度不可过大,刀下有松动感即止。束状带上各定点,都以同样方式处理,最终达到松解臀肌瘢痕的目的。针刀手术后,条索、束带状物应有所缩小或消失。

②臀肌起始部松解点

    刀口线与躯干纵轴平行,刀体与皮面垂直,快速刺人皮肤与皮下组织,直达骨面。对臀肌起始的腱性部行切开剥离。各点均同样处理,达到松解整个臀大肌起始部的目的,尤如骨科臀肌起始部松解移位术一样。

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关键词:
臀肌挛缩症,坐骨结节,坐骨神经,臀大肌,针刀

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