腹股沟疝最全面的超声诊断...

来源：叮当医学超声

前言

彩超作为甲状腺检查、甲状腺结节随访、甲状腺良恶性结节鉴别、甲状腺功能亢进、甲状腺炎等甲状腺疾病首选的、敏感度和准确度均高的无创性检查，在临床中发挥着越来越重要的作用。此文，主要是针对甲状腺结节的术前评估。术前，除了结节的大小、位置、数量、结节的良恶性的初步鉴别，手术医生究竟需要超声医生提供什么样的信息，您是在闭门造车，还是有仔细询问过，或者聆听过他们的意见？最近，在与甲状腺外科主任及手术医生频繁的、深度的沟通与合作中，有以下的体会可以分享。

甲状腺良恶性结节的鉴别

对于有经验的彩超医生来说，甲状腺结节良恶性的鉴别，把握度可达到90%左右。但在我们平常的工作中，经常会发现一些超声报告：超声表现描述不规范、超声图像不清晰，超声提示没有太多的指导意义，对于可疑恶性结节，大多数提示“甲状腺结节，性质待定，建议进一步检查”，或者所有结节，均诊断为“结节性甲状腺肿”。彩超作为鉴别甲状腺良恶性结节的一个重要的检查，其诊断效能明显的优于甲状腺CT检查，而您作出的建议进一步检查，是否可以明确一些呢？个人的小小建议与体会，如果您觉得结节的其中一超声征象可疑，但又不符合甲状腺恶性结节的诊断标准，是否可以在报告中提示“建议活检”呢？

由于超声图像多数为动态的、实时的图像，而甲状腺专科医生不是超声医生，即使是超声描述很规范、超声图像很清晰，如果不看超声提示，他也很难从您的图文报告中作出准确的评估。即使他懂一些超声，他也很希望超声医生能够给他提供一个大概的诊断意见或者方向。而对于大部分表现典型的甲状腺疾病，超声医生是可以给出大概的诊断意见的。当然，超声提示不是病理诊断，无需作出像病理一样详细的、准确的诊断意见，但我们能够做的，就是根据病史、超声图像、超声征象、结合我们的经验，给出良恶性结节的初步的意见。您的初步意见，对于甲状腺手术医生在术前与患者的谈话、以及手术方式的选择，均意义重大，特别是一些开展了微创手术或内镜手术的一些甲状腺专科。

与气管软骨环的关系

甲状腺结节的位置：规范的超声报告，一般都要求详细的写出可疑结节或最大结节的位置，即甲状腺左侧叶、右侧叶、峡部、还是锥状叶，甲状腺左侧叶或右侧叶的上部、中部、还是下部。除了上述位置的描述，在横切面中，如果是与气管软骨环毗邻的结节，我们最好清楚的描述与气管软骨环的关系，分界是否清晰、是否粘连。

为什么甲状腺外科医生重视探查主动脉弓？

甲状腺专科主任指出，关于主动脉弓的探查，超声医生应该说明主动脉弓分出几根分支。主动脉弓正常分为3个分支，即右侧无名动脉（头臂干）、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉；若主动脉弓向上为4个分支，右侧颈动脉和锁骨下动脉直接从主动脉弓发出，无名动脉（头臂干）缺如者，则肯定会出现右侧喉不返神经。所以了解大动脉有无这种变异，有临床意义。

正常喉返神经是于胸腔内迷走神经发出，左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，并沿着气管食管沟上行入喉，见下图。

我们都知道喉返神经，但大部分超声医生也许并不了解喉不返神经，包括我在内，让我深感要加强与临床的沟通及基础知识的学习。喉不返神经发生率约0.1％，属于一种发育变异，喉不返神经直接发自颈鞘后方的颈段迷走神经，在甲状腺外侧直接入喉或绕甲状腺下动脉入喉，在甲状腺手术中极易被损伤。

关于甲状腺，我们最应该关注的是哪个区域的淋巴结？

我们经常会见到这样的超声检查报告，很大篇幅的写了一大堆颈部I区、II区、III区的良性超声征象的淋巴结，却对颈部VI区的异常淋巴结视而不见。

而规范的甲状腺彩超检查，甲状腺外科医生最想先了解的是双侧颈部VI区的淋巴结，此区域，也是甲状腺癌手术中常规清扫的区域，其大小、位置、数量、内部回声在甲状腺结节的术前评估中均有重要意义。有些手术医生会要求写明具体的位置：气管前、喉前、侧叶下后方。

颈部VI区（level VI）：为内脏周围淋巴结，或称前区。包括喉前、气管前、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。界限：两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。

而直接忽视颈部VI区淋巴结，而把颈部III区甚至II区、I区的淋巴结当成常规扫查的完全没有必要。除非在颈部II区、III区、IV区发现有异常的、可疑转移的淋巴结，或者是甲状腺外科医生要求扫查，颈部I、II、III、IV、V区淋巴结一般不作为甲状腺彩超中的常规评估。

甲状腺癌发生区域性淋巴结转移较为常见。转移的第一站淋巴结为颈部VI区；第二站淋巴结则为颈部III区、IV区淋巴结；上纵隔淋巴结（颈部VII区）尽管也可受侵，但并不常见，其他少见的淋巴结转移部位还包括颈部II区、颈部I区。

甲状腺外科医生告诉我们，如果颈部III区有可疑转移性的淋巴结，一定警惕颈部IV区的淋巴结。