【患者安全】改善门诊患者安全的路线图

A Roadmap to Advance Patient Safety in Ambulatory Care

编译自：Hardeep Singh; Pascale Carayon,Viewpoint JAMA. 2020;324(24):2481-2482 图片自来网络

       在过去的20年里，患者安全的进步主要集中在住院患者，相对忽视了门诊患者。然而，越来越多的证据表明，我们再也没有理由忽视门诊的患者安全了。2015年的一份报告分析估计，与管理、沟通、诊断遗漏或延误、处方和用药错误有关的安全事件，非住院患者平均每100人就会发生2-3起安全事件。另有研究估计，美国成年人门诊5%的患者每年可能经历过一次诊断错误，预计门诊每年有450万患者可能经历药物不良事件。

      尽管与急诊/住院环境产生的错误相比，在门诊发生的医疗照护差错直接引起的伤害可能性较小，但它们的后果有可能是严重的(如癌症漏诊)。从国家和国际组织的患者安全事件报告，让我们认识到解决门诊患者安全问题的必要性，推动了对门诊患者伤害的关注监测，确定近期目标的优先级，并制定与住院环境类似的安全举措。

      有一些障碍限制了下一步的进展。碎片化的诊疗和不完整的数据信息使得难以勾画在多个环境下(例如，初级/专科护理、患者之家、诊断测试、社区药房)和跨多个医疗机构纵向的患者就医体验图，从而阻碍了安全问题的发现和评估。假如一个病人，辗转在基层和多个专科医疗机构看病、在两个实验室、一个医学影像中心检查和在一个门诊手术中心治疗后，最初仅表现为疲惫和体重减轻，折腾了一年后才被诊断为肺癌。即便是可以轻松查看每家机构的病历，但针对该安全事件，要去查明临床诊疗过程中延迟诊断的原因还是非常困难的。与住院环境相比，门诊环境的资源、检查和分析的基础设施以及安全认证要求是不够完善的。此外，在时间紧张、信息匮乏的工作环境中，患者可能会有复杂的表现，包括无典型症状、多种慢性病和需要注意的社交需求。

      现有检测方法的局限性很难准确量化伤害的总体流行程度，但有证据表明，用药错误、诊断错误以及沟通和协调障碍是门诊患者中最常见的可预防伤害的原因。伤害的范围和后果包括对病人、照护者、医护人员和社会造成的身体、心理伤害和经济损失。下面的里程碑式路线图来加快进度门诊患者安全。

【 科学里程碑 】

        现在，门诊医疗照护被认为为是一个复杂的、适应性很强的社会技术系统，病人医疗照护在不同时间、空间和环境中进行, 提高门诊安全性需要多方面的系统方法，需要考虑到技术、流程、物理环境、组织结构和人与人之间的互动。例如，信息技术是解决某些安全问题的潜在解决方案，但医疗信息技术的实施速度已经超过了如何优化其安全使用的知识，而且有证据表明，医疗信息技术还会带来了新的和独特的潜在危害。大量门诊诊断延迟与电子健康记录(EHR)收件箱通知管理不善、电子通信延迟或缺陷、缺乏互操作性和可用性差有关。患者越来越多地使用医疗信息技术(如应用程序)也引发了与隐私、安全和诊断准确性相关的新的安全问题。要解决门诊安全的复杂性，需要多学科包括不同学科的临床医生和专家的科学努力。

       研究门诊安全性的方法包括图表回顾、管理数据、临床医生和患者的报告、观察和调查，但每种方法都提供了有限的视角。安全事件和危害的定义不一致，这使得不同研究之间的比较变得困难。就定义和测量方法达成共识将使更大规模的流行病学研究能够更准确地量化危害。对多学科研究的投资，包括对新研究人员和资助模式的支持，可以加快进展。

【 实践里程碑 】

      有意义的门诊安全措施是欠缺的。因此，实践应将检测工作重点放在内部质量改进和学习活动上，而不应受制于报告预先指定的具有可疑价值的测量的方法要求。各种数据来源可以为改进和学习提供信息。一些实践已经实现了用安全事件报告系统来检测安全事件，但是报告很少。在6年时间里提交给联邦政府列出的患者安全组织(PSO)的150万份报告中，只有2.5%涉及门诊患者，不到一半的参与者分享了门诊事件。让医生参与，最大限度地减少数据输入要求，将报告与行动联系起来，以及对这些系统的财政支持，可以提高对这些系统的了解。为了从战略上监测安全并从事件中吸取教训，医疗机构可以使用自动检测技术(如挖掘EHR数据以识别危害并主动监测高危状况的“电子触发器”)进行选择性的病历审查。PSO可以提供机密数据收集和提高分析能力, 特别是对于较小的医疗机构。标准化和有效的安全指标将在全国范围内开发，并扩大患者范围。

       在提倡报告错误和未遂事件而不担心报告的负面后果的实践文化中，安全干预最有可能成功，然而，AHRQ对来自1475个医疗机构的18396名受访者(临床医生和行政人员)进行的安全文化调查发现，34%的人认为他们的错误“对他们是不利的”，这就说明加强安全文化建设的必要性。机构组织必须保护报告安全事件的临床医生和其他人员，并促成一种平衡个人责任与关注潜在系统漏洞的文化。

       要将医疗信息技术相关危害降至最低，需要在临床医生、研究人员、信息技术专家、人因学专家和供应商之间建立更紧密的合作，以改进设计、可用性和功能性。及早建成一个好的集成和互操作信息平台，它可以使信息获取(如传感器)和分析(如算法)自动化，并为决策提供认知支持。

       预防用药差错、团队合作失败、沟通和协调问题以及检测结果与转诊衔接故障的循证战略已经出现，但实施起来并不一致。为了弥合理论和实践之间的差距，门诊实践需要专门的时间、培训、激励和资源支持。为了实现变革，大型集成交付系统可以利用其基础设施创建可移动的安全计划，并成为测试和实施安全策略的学习中心。还可以开发多站点协作，以实施和分享解决高风险领域的创新方法。新创建的国家知识平台可以作为现有的和新出现的循证战略的储存库，以促进执行。

【 政策里程碑 】

       为了解决门诊的复杂性，未来员工的能力应强调系统思考，同时结合跨专业和基于团队的照护。这将需要对侧重于以疾病为基础的照护的卫生职业教育模式进行实质性改革。当前以病人数量为重点的支付政策应更加重视安全。为了克服惰性、缺乏领导支持、缺乏识别和降低风险的资源和专门团队等常见障碍，政策倡议应建立强有力的治理、监督和问责框架。认证机构和付款人可以采用更有效的模式来促进常规的安全监测和学习，并利用临床医生的内在动机和外部激励来提高安全性。早就应该建立一个国家患者安全中心，负责独立制定和执行安全议程，收集和分析来自卫生系统和患者的数据，并将这些情报转化为可行的解决方案。需要这样一个协作监督机构，以确保共同问责，并建立国家对门诊安全的领导地位。

【 患者和照护者的里程碑 】

       有意义的患者参与可以为整个医疗照护连续性过程的重新设计提供信息。可以通过面向公众的运动，患者倡导者和专业协会来推广新的策略，以帮助实践与患者和医务人员合作以提高安全性。高强度的参与工作尤其可以集中于风险较高的患者（例如，年龄较大，多发病和/或受到社会健康决定因素不利影响的患者）。

       从患者那里收集安全性数据的一种策略是修改现有的患者体验调查。此外，卫生信息系统为患者生成和使用数据开辟了新的渠道，包括在患者门户上访问测试结果和其他健康信息，报告安全问题的选项，用于症状检查的自我诊断和诊断工具以及自我管理支持 。可用性原则和严格的评估应指导后续的开发和实施。

【 总结 】

      现在是时候采取行动减少门诊可预防伤害的举措了。与科学进步，实践改进，政策变更以及与患者和家人合作的策略有关的关键里程碑可以加速有意义的进步，以减少对门诊患者的伤害。