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异丙酚联合小剂量右美对于老年心脏手术患者术后谵妄的影响

2021

02/18

古麻今醉

A-

A+

术后谵妄（POD）是心脏手术后的一种常见并发症，既往研究显示，其在心脏术后的发生率为20-53%。而右旋美托咪定（DEX）作为α-2受体激动剂具有良好的镇静作用，已被广泛运用于外科手术后的镇静。大量临床研究和荟萃分析显示，右美可以显著降低手术患者术后谵妄的发生率。然而，大多数研究并非针对心脏手术的患者，或是仅仅比较了单用右美对于术后谵妄的影响。异丙酚联合小剂量右美持续输注，作为心脏手术后常用的镇静组合，其能否降低术后谵妄的发生率并没有明确的结论。针对此问题，来自比利时圣卢克大学医院麻醉科的Momeni等学者进行了相关研究，研究结果发表在2020年的《British Journal of Anaesthesia》1杂志上。

方法

本研究为单中心、双盲的随机对照研究。入选标准是年龄≥60岁，拟术中进行体外循环的心脏手术患者。排除标准包括：肝功能异常，术前需要肾脏替代治疗，术前存在谵妄，微创或机器人辅助手术，急诊手术和对法语不熟悉的患者。

入组患者按1:1比例分配至DEX组和对照组。DEX组患者在术后持续输注1-3mg/kg/h的异丙酚联合0.4ug/kg/h的右美，对照组患者持续输注1-3mg/kg/h的异丙酚联合生理盐水。两组中异丙酚均在患者离开手术室前开始输注，至患者准备移除气管导管前停止输注。右美在患者胸壁合拢时开始输注，持续输注10小时，而不论过程中是否拔除气管导管。两组患者的术中监测和用药均一致。使用咪达唑仑0.03-0.06mg/kg，舒芬太尼0.3-0.5ug/kg，氯胺酮0.3-0.5mg/kg以及异丙酚进行麻醉诱导，术中以七氟烷和舒芬太尼维持麻醉，术后采用患者自控镇痛泵输注吗啡镇痛，根据患者需要可加用对乙酰氨基酚、NSAIDs或曲马多。

该研究的主要观察指标是患者在院期间POD的发生率。当患者在ICU内RASS镇静评分≥-3分时开始CAM-ICU评估，每8小时进行一次评估，患者转回普通病房后每日进行两次（早晚8点）CAM评估。谵妄诊断标准为CAM/CAM-ICU量表阳性或是护理人员记录的明确谵妄状态。研究的次要结局指标包括谵妄状态持续时间，ICU及总住院天数，术后血管活性药物用量，ICU内异丙酚及镇痛药物用量和术后需要体外起搏的病例数。

结果

总计420名患者入选该研究，排除手术方式改变及术后未及时进行谵妄状态评估等情况，最终，DEX组177名患者和对照组172名患者完成实验。两组患者的基线特征见表1。

表1. 两组的基线特征

在主要结局指标中（表2），DEX组31名患者和对照组33名患者在医院内发生术后谵妄，两组间无明显差异（P=0.687，OR=0.89，95% CI 0.52-1.54）。在ICU内，DEX组12名患者和对照组21名患者出现术后谵妄，但两组间无统计学差异（P=0.101，OR=1.28，95% CI 0.26-1.14）。在病房内，DEX组26名患者和对照组19名患者发生术后谵妄，两组间同样没有统计学差异（P=0.438，OR=1.28，95% CI 0.68-2.41）。

表2. 两组间主要结局指标的比较

在次要结局指标中，DEX组发生POD患者的谵妄状态持续时间明显短于对照组（P=0.026），而在ICU内，DEX组使用去甲肾上腺素的比例和用量均高于对照组（P=0.005），另外，DEX组术后异丙酚用量明显少于对照组（P=0.022）。除此以外，两组在次要结局指标间没有明显差异（表3）。

表3. 两组间次要结局指标的比较

在其他围术期数据中（表4），DEX组仅1名患者在院期间死亡，而对照组有10名患者。除此之外，两组间均无明显差异。

表4. 两组间其他围术期数据的比较

结论

对于需要进行体外循环的老年心脏手术患者，异丙酚联合小剂量右美作为术后镇静药物并不能改善患者术后谵妄的发生率。同时，在ICU内异丙酚联合右美镇静的患者需要使用更多的去甲肾上腺素，可能导致不良的预后。因此，对于接受心脏手术的老年患者，不推荐以减少术后谵妄为目的而使用右美托咪定。

自从右美托咪定广泛应用于临床以来，大量研究和荟萃分析显示，右美可改善术后认知功能，降低术后谵妄的发生率。然而，大多数研究仅评估单用右美或仅使用负荷剂量对术后谵妄的影响。心脏手术患者，尤其是老年心脏手术患者，术后发生谵妄的比率较高，而异丙酚联合小剂量右美术后持续输注用于心脏术后镇静，对于术后谵妄的影响并没有明确结果。该研究结果并不支持异丙酚联合右美输注可改善术后谵妄。无独有偶，一篇发表在2020年7月《Lancet》杂志上的研究2显示，即使从麻醉诱导开始泵注右美至术后24小时，也不能减少术后谵妄的发生率。另一项纳入121名患者的研究3显示，心脏手术患者术后使用右美或异丙酚镇静并不影响术后谵妄的发生率。

对于心脏手术患者，谵妄是一种常见的术后并发症。然而，目前对于术后谵妄的发生机制并不清楚，多种因素可影响并导致术后谵妄发生。因此，可能任何单一药物都不会对术后谵妄产生决定性的影响。未来，仍需进一步优化围术期医疗策略，多模式干预以减少术后谵妄的发生。

该研究中另一项引人关注的结果是术后在院期间的死亡率，右美组中仅1名患者死亡，而对照组中10名患者死亡。大多数死亡患者接受了联合手术，死于心血管和肺部并发症。到目前为止，右美对术后死亡率的影响还没有定论。右美是否能降低术后死亡率，以及通过何种机制降低死亡率，还需要在更大规模的研究中阐明。

综合目前的研究，对于老年心脏手术患者，并不推荐使用右美来减少术后谵妄的发生。未来，仍需大量研究以明确术后谵妄的发生机制，并联合多种手段以达到减少术后谵妄的目的。

罗毅等编译董榕审校

原始文献：

1.Momeni M, Khalifa C, Lemaire G, et al. Propofol plus low dose dexmedetomidine infusion and postoperative delirium in older patients undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth. 2020; S0007-0912(20)30954-5.

2.Turan A, Duncan A, Leung S, et al. Dexmedetomidine for reduction of atrial fibrillation and delirium after cardiac surgery (DECADE): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10245):177-185.

3.Subramaniam B, Shankar P, Shaefi S, et al. Effect of Intravenous Acetaminophen vs Placebo Combined with Propofol or Dexmedetomidine on Postoperative Delirium Among Older Patients Following Cardiac Surgery: The DEXACET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):686-696.