老年围术期指南（2020版）（九）老年患者麻醉后恢复室（PACU）管(理

我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理

一、PACU的作用

1.定义：PACU是为麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）后恢复期的患者提供进一步评估、监测和治疗的区域。

2.任务：PACU内对患者进行评估和监测的内容包括呼吸、心血管、神经肌肉功能、意识及精神状态、体温、疼痛、恶心呕吐、血容量、尿量和排泄、引流和出血等，并对发现的异常及并发症进行及时处置；达到出室标准后将患者送返外科病房。

二、老年患者转入PACU的流程

1. PACU 的转入标准：原则上所有接受麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）的老年患者在回病房前均应在PACU进行观察。

2.从手术室转出及转运：手术结束后应由一名熟悉患者情况的麻醉医师与外科医师、巡台护士一起护送患者至 PACU。转运前麻醉医师应对患者进行评估，判断患者适合转运，并通知PACU医护人员。危重患者应转入重症监护病房（ICU）进一步治疗。转运过程中，应该给予患者持续吸氧，可使用便携式监护仪给予适当监护和生命支持，转运途中严密监测患者意识、呼吸及循环状态等。

3.PACU 转入：患者到达 PACU 后麻醉医师应再次评估患者的状态，向PACU医护人员交代患者的情况，包括患者病史、用药情况、麻醉手术详细情况、并发症、目前状况和注意事项，必要时应对术前情况和入PACU时的状态进行比较。PACU医护人员在接收患者后，应对患者的情况进行再次评估。特别注意监测气道通畅度、通气频率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、血压、心电图等。

【推荐意见】接受麻醉的老年患者在回病房前均应在 PACU 进行观察，转运途中应给予吸氧、适当监护和生命支持措施，进入PACU后交接班麻醉医师均应对患者进行评估和详细的交接。

三、老年患者 PACU 期间常见不良事件的处置

1.苏醒延迟：苏醒延迟一般指麻醉结束后超过30 min 患者意识仍未恢复。对于苏醒延迟患者，应密切监测生命体征，保证通气足够和循环稳定。可按照以下顺序进行检查和处理：

（1）保持气道通畅；

（2）常规补充吸氧，注意通气情况，通气量不足时使用无创或有创通气；

（3）判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。

其次，要判断导致苏醒延迟的原因：

（1）了解病史：包括既往病史、麻醉用药和术中管理情况、手术方式等；

（2）详细的体格检查：包括瞳孔大小，自主呼吸的频率、模式和深度，体温，四肢肌力、肌张力的状态，必要时使用肌松监测仪检查有无残留肌松作用；

（3）实验室检查：包括动脉血气分析、乳酸水平、电解质状况、血糖浓度等，必要时进行头颅 CT 检查；

（4）病因不明或怀疑神经系统损伤：应尽快寻求神经内/外科医师的会诊协助，针对可能的原因进行及时处理。麻醉药物残留是 PACU 患者苏醒延迟的最常见原因，如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够的通气后可逐渐苏醒；如有阿片类药物残留的表现（瞳孔缩小、呼吸频率慢），可试用纳洛酮分次静脉注射（200~400 μg/次），也可采用肌肉注射（400 μg/次）或持续静脉注射（800 μg/6 h）的方法；如怀疑由苯二氮 类药物引起，需要等待直至镇静效应消退；若怀疑为肌松药残留作用，可拮抗肌松药的残留效应。此外，应纠正存在的任何病理生理功能紊乱，包括低体温、酸中毒、电解质紊乱、低血糖、高渗状态等。

【推荐意见】对于苏醒延迟患者应密切监测生命体征，保证通气足够和循环稳定。通过了解病史、查体、必要时实验室和影像学检查判断导致苏醒延迟的原因。病因不明或怀疑神经系统损伤，应尽快寻求神经内/外科医师的会诊协助。针对可能的原因进行积极地针对性处理。

2.恶心呕吐：不用或少用吸入麻醉药和阿片类药物可降低术后恶心呕吐的发生率。同时可单药或多药联合用于恶心呕吐的预防、治疗。常用药物包括5‑羟色胺3（5‑HT3）受体拮抗剂（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼、雷莫司琼），糖皮质激素如地塞米松，多巴胺受体拮抗剂如氟哌啶醇等药物。对于术后易发生恶心呕吐的高危人群，建议联合应用不同作用机制的止吐药进行多模式治疗。

【推荐意见】对于术后易发生恶心呕吐的高危人群，建议联合应用不同作用机制的止吐药进行多模式治疗。

3.36 ℃寒战和低体温：低体温是指机体的中心温度，发生率可高达50%~90%，会对患者预后产生不良影响，包括增加心血管并发症发生率、手术部位感染、凝血功能障碍及麻醉药物作用时间延长等。老年患者建议在PACU进行常规体温监测，并积极预防低体温危害，包括主动措施（如保温毯、热风机、液体加温）和被动措施（如覆盖患者裸露部位、呼吸回路中加湿热交换器）。麻醉诱导前即开始使用被动覆盖和主动保温（热风机）措施可有效减少术后低体温的发生，这可能与减少了全身麻醉后体内热的再分布有关。如已经出现低体温，应采用保温毯、热风机、液体加温等设备对患者进行积极复温。因低体温而寒战的患者还可给予哌替啶、曲马多或右美托咪啶治疗。

【推荐意见】老年患者建议在 PACU 进行常规体温监测，并积极采用主动措施和被动措施预防低体温。寒战的患者在复温基础上还可给予曲马多等药物。

4.肌松残余作用：临床常用的肌松监测技术有肌肉加速度描记法、机械描记法和肌电描记法。采用上述方法进行4 个成串刺激时拇内收肌 T4∶T1比值（TOF比值）是公认的反映神经肌肉接头功能的指标。目前认为TOF比值<0.9时即存在肌松残留作用。

    口咽部肌肉是神经肌肉阻滞后恢复最慢的肌群，常规TOF肌松监测并不能准确反映咽部肌力的恢复程度，患者仍存在误吸风险。采用该标准时，术后肌松残留的发生率为38%~47%。对于神志清醒、合作的患者，也可根据临床体征判断有无肌松残留作用，咳嗽有力、能抵抗压舌板，以及握拳、抬头、抬高下肢超过5 s说明肌松恢复良好。但仅根据临床征象判断有无肌松残留的敏感性不高。此外测定用力肺活量、最大吸气压等也可用于判断有无肌松残留作用，但临床不常用，且无老年患者的评判标准。预防术后肌松残留的措施包括使用短效肌松药、监测神经肌肉接头功能（推荐采用加速度描记法进行定量监测）、如无必要避免深肌松（TOF 比值为 0）、术后常规拮抗肌松药，或采用罗库溴铵+舒更葡糖钠拮抗等。存在肌松残留作用的患者除给予拮抗之外，应关注并纠正患者存在的其他可能影响肌松恢复的病理生理异常，如低体温、低钾血症等。出 PACU时应确保患者无明显肌松残留。

【推荐意见】预防术后肌松残留的措施包括使用短效肌松药、监测神经肌肉接头功能、如无必要避免深肌松、术后常规拮抗肌松药，或采用罗库溴铵+舒更葡糖钠拮抗等。

5.术后躁动/谵妄：患者出现术后躁动时，应分析原因，适时拔除气管导管，充分给氧，严重躁动的患者需约束，以防自伤及坠床。患者转入 PACU前，需对术后谵妄的高危患者进行评估。围手术期应激、疼痛、电解质紊乱、麻醉/镇痛药物等是术后谵妄发生的重要促成因素。当患者发生术后谵妄，应分析原因，对症处理，首选非药物治疗，包括针对谵妄的危险因素如认知损害、睡眠剥夺、疼痛、水电解质失衡等，所采取的措施包括改善认知功能、改善睡眠、有效控制术后疼痛、纠正水电解质紊乱等；谵妄的药物治疗包括氟哌啶醇和非经典类精神药物如喹硫平和奥氮平，均被用于治疗躁动型谵妄，右美托咪啶可以缩短躁动型谵妄患者谵妄持续时间，也可用于治疗躁动型谵妄。

【推荐意见】氟哌啶醇、非经典类精神药物及右美托咪啶可用于治疗躁动型谵妄。

6.急性疼痛：应对患者进行疼痛程度评估，并了解患者自控镇痛泵的配方、设置和手术室内镇痛药物给药情况。术后疼痛严重（如NRS静息疼痛评分>3 分）的患者推荐使用多模式镇痛改善镇痛效果，包括按压自控镇痛泵、术后留置硬膜外或区域阻滞导管镇痛、静脉注射阿片类或NSAIDs类药物。

【推荐意见】PACU 中应对患者进行疼痛程度评估，术后疼痛严重的患者推荐使用多模式镇痛改善镇痛效果。

四、老年患者转出PACU的标准

患者从 PACU 转入普通病房的基本标准可参照改良Aldrete评分表（表2），对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总分≥9分可以转回病房。此外，还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件（如恶心呕吐、出血等）发生，通常中心体温应≥36 ℃、镇痛有效（如静息 NRS 疼痛评分≤3分）、末次镇痛药物使用（静脉或硬膜外）≥15 min、没有明显不良事件方能转回普通病房。

【推荐意见】患者从 PACU 转入普通病房的基本标准可参照改良 Aldrete 评分表。此外，还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件发生。