女子腰痛、无尿2天,医生考虑冒险手术,男友哭了:等她结婚

2021
02/18

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听李医生说
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夜班。


急诊科老马来电话,说有个腰痛、无尿的年轻女病人,情况比较差,赶紧下来看看。


血压还行么,我问。


勉勉强强,老马说,感染非常厉害,先来看病人再说。 没等我回复,老马已经挂掉电话了。


我跟护士简单交代两句,披了白大褂匆匆去了急诊科。


到急诊科时,看到泌尿外科孙医生也在。 我心里就有底了,估计是泌尿系感染的问题了。 泌尿系感染,如果发生休克,那就可能非常凶险,前段时间有个年轻人因此丧命,我们也差点惹上官司,所以遇到这类病人,大家都战战兢兢。


老马过来跟我说,病人很年轻,腰痛、无尿差不多2天了,在社区医院拿了点药吃,效果不好,今晚腰痛更厉害,并且有发热,才紧张起来,过来看急诊。


还没等我看病人,老马就掏出一摞化验单,还有B超、胸片结果,递给我,说B超看到左肾、输尿管结石,并且有中重度肾积水,感染指标很高,白细胞有3万多,诊断尿路感染应该是没问题的了。


人体内的血液在血管内流动,流到肾脏时会有一部分进入输尿管形成尿液,如果输尿管有结石堵住,那么尿液就无法顺畅排入膀胱,导致输尿管、肾脏积水,单纯的积水倒也没什么,关键是结石表面可能有细菌,水不动则腐,随着积水越来越多,那些细菌就可能逆流入血,引起败血症,严重者可有感染性休克,甚至多器官功能衰竭,异常凶险!


血压怎么样,我问老马。


老马示意我一起到床边看病人,此时泌尿外科孙医生已经在查看病人了。


病人是个24岁的女青年,刚毕业不久,就在这附近上班。 既往身体健康,头一次发现自己有肾结石,既紧张,又蒙圈。


陪同病人过来的是她的男朋友,老马说,他们准备这个月底结婚的,没想到发生这样的事情,看来婚期得延后了。


这你都知道,我低声问老马。


老马说抢救室门外那个高高瘦瘦的男生就是她男朋友,刚刚签字的时候他告诉我的。


签什么字,我问。


签字去ICU治疗啊,老马瞪着我。 血压都这样了,你看,一入抢救室,血压就只有90/50mmHg左右,我考虑她有感染性休克了,给补了很多液体,就差没上升压药了。


我此时才留意到病人的状况。


病人侧躺抢救床上,蜷缩着身子,估计是腰痛厉害,脸色有点苍白,皱着眉头,表情痛苦。 但人还是清晰的,一直在听我们讲话。


心电监护提示血压90/50mmHg,心率119次/分,血氧饱和度还是正常的。 呼吸也基本还是正常的。 患者心率这么快,血压偏低,估计是休克了。


看完病人后,我们仨站在床尾开始商量患者去除。


老马问孙医生,要不要马上就手术,敢不敢先做经皮肾造瘘引流。
孙医生有点迟疑,说按理来说,这样的肾结石、输尿管结石并且有积水、感染,单纯用抗生素效果肯定不好,因为石头一直堵着,你不疏通输尿管,让尿液排出来,感染肯定控制不好,但如果直接拉上手术台就碎掉石头也不现实,因为患者目前这样的情况不合适做碎石手术,风险大,而且未必能够耐受。


我跟老马同意孙医生的看法。


可以考虑先做经皮肾穿刺造瘘,就像马医生说的,暂时把积水引出来,先不管结石,等感染控制好了,再来做第二次碎石取石手术。 孙医生补充说。


那就先去你们科做手术呗,如果情况不好再安排去ICU也行。 老马笑着说。


孙医生没有立即答应,而是说,患者目前血压偏低,心率快,皮肤也冰凉,考虑有休克了,这时候即便单纯做造瘘恐怕风险也蛮高的,要不先去ICU,使用强效抗生素看看能不能把感染稍微控制一下,同时抗休克治疗,看看生命征能不能进一步稳定,那时候再来造瘘可能会更安全。


我们理解孙医生的想法。


但这毕竟是有风险的,万一抗生素、抗休克效果不好,那还是得硬着头皮做肾造瘘、引流尿液、脓液的。 而且,感染灶一直存在,抗生素是不是会有效果值得警惕。 很有可能抗生素没效果。


我们把治疗方案跟病人男朋友说了,这个高个子男生还是比较有担当的,说完全同意医生的做法,但光我一个人签字够不够,是不是要叫我女朋友的爸妈过来才行,但他们都在老家,赶到医院恐怕也得明天早上了。


看得出他有些慌张了,但慌张归慌张,对他女朋友的关心也是大家有目共睹的。
我跟老马说,病人现在还是清醒的,可以让她自己也签字。今晚就先去ICU吧,看看明天情况如何再说。


去ICU之前,可以再做一个腹部CT检查,看清楚一些,到时候手术也方便。 孙医生建议。


当晚,老马推着病人去了CT室,还好过程顺利。


一直搞到将近零点,病人来到了ICU。


CT结果也显示有左肾结石、输尿管结石并且积水感染,肾周有渗出。 此外没有看到其他的问题,胰腺是好的,胆囊没有结石,阑尾也好端端的,患者诊断肾结石、尿路感染、感染性休克还是明确的。


一入ICU我们就紧张起来了,毕竟是个这么年轻的患者。


我再给病人留了血培养、尿培养(还有一点点尿),同时用了亚胺培南抗感染治疗,亚胺培南是很高级的抗生素了,争取能尽快把感染控制住。


患者还是清醒的,对ICU有些恐惧,问我她男朋友能不能进来陪她。 我说抱歉,这里是封闭管理的,你男朋友进不来,你自己坚强一些。 你有什么话想告诉他的,我可以帮你转告。


她想了一下,摇了摇头,说没什么特殊的,就是有点害怕。 我看她脸色偏苍白,但痛苦表情较之前似乎有些好转。


你就安心在这里治疗吧,你会好起来的,你这样的病例我们处理过很多,不要担心,就是住在ICU有点辛苦。 我安慰她说。


面对病人,我一般都是好言安慰为主,不汇报坏消息。 但是跟家属沟通,就必须客观了,我告诉她男朋友,病人情况比较差,已经感染性休克了,如果我们的抗生素效果不好,无法逆转休克,那么随时都还是要去手术造瘘治疗的,而且有可能病情突然恶化,甚至发生心跳骤停可能。


我这句话可能说重了,估计吓到他了,一个180cm高的男生,在我面前哭了起来,红着眼睛跟我说,都明白的,医生一定要尽力,我们才准备月底结婚呢,没想到会这样。


我有点于心不忍,于是告诉他,一般来说,经过抗生素治疗,还有稍后的造瘘引流,病情多数可以得到控制的,你也先不要担心,我们边治疗边观察,好不好。


他点点头,说谢谢我。


第二天一大早,病人的父母就赶到医院了,风尘仆仆,满眼血丝,估计也是一夜未休。


我很想带给他们好消息,可惜的是,从入院到现在,并没有好消息。


患者的血压没有得到有效控制,尿也基本没了,这不是好兆头。 没有尿,估计还是跟休克有关。 人体休克后,为了保障大脑心脏的血液供应,机体会选择牺牲掉一批不那么重要的器官(其实都很重要),比如皮肤、肾脏,所以会没尿。


而且复查感染指标比昨天更高了,降钙素原升至100。


他们听到这个坏消息后,病人的妈妈直接就哭倒在接待室凳子上,幸亏其他人及时扶住。
我汇报了主任,再次找到泌尿外科医生,反映了情况。经过商量,虽然患者感染严重,有感染性休克,但还是考虑冒险做经皮肾脏穿刺造瘘!


就是在B超的引导下,用一根针从皮肤刺入,刺入肾脏的肾盂,把里面的尿液、脓液都引流出来,这样就能减轻里面的压力,从而能源源不断引流出感染性液体,有利于控制感染。


风险很高,尤其是这样休克的病人。 但不做造瘘的话,患者生还的几率似乎更加渺茫,我们已经尝试努力了差不多一天时间。


时间不等人。 病人也等不起了,她的意识状态开始模糊了。


泌尿外科医生跟家属充分沟通病情,签好字后,就直接推入手术室,做经皮肾脏穿刺造瘘,手术过程还是比较顺利,术后引流出大量脓性液体,也进一步印证了诊断,就是这里化脓了。


如果不把这个贼窝端掉,单纯用药物抗感染,效果甚微。


这一次我们的决策应该正确了。


术后患者重新进入ICU加强监护治疗。


当天晚上,患者的血压就稳住了,逐步撤掉了升压药。 患者也苏醒过来了,醒来后第一句话就问,我是不是切掉了肾脏。


我哑然失笑,看来还是没有跟病人本身沟通好手术的细节。 于是我告诉她,这个手术不是切掉肾脏,也不需要切掉肾脏,手术方法是造瘘,从皮肤这里打个洞,穿入肾脏,把里面脓液脏东西引流出来,将来感染好了,再从这里进去把结石进一步捣碎、取石。 不需要切肾脏,你的两个肾脏都还好好的。 别胡思乱想。


她这才放心,舒了一口气,安静睡去。


第二天,复查患者感染指标全部都显著下降。


引流出来的尿液也逐渐变得清淡了。
一切都在提示我们,她得救了!


病人男朋友探视时跟我说,非常感谢我们,这几天一直睡不好,以为就要失去她了,非常难受,还好现在度过了难关。


经过一个星期治疗,患者满血复活。 她转出ICU的那天跟我说,一辈子最难受的地方就是在ICU的这几天,好在自己活了过来,苦难也是值得的。


或许这就是ICU存在的意义。


祝有情人都能成为眷属!
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关键词:
ICU,腰痛,手术,肾脏,血压,积水

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