经颅电刺激致舌咬伤1例

何娟娟 左云霞

四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(01):51-52

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200624‑00193

CASE DISCUSSION

【病例析评】 

1 病例资料     

患者，男，32岁，因“腰痛1+年，加重3月”入院。辅助检查及体格检查无特殊。既往史无特殊。入院诊断L1椎管内占位，拟行椎管内占位切除。

入室后行心电监护：血压112 mmHg/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 84次/min，SpO299%。予以常规麻醉诱导，可视喉镜下置入7.5号加强型气管导管，深度22 cm。听诊双肺呼吸音对称，未放置牙垫，未放置纱布咬块，妥善固定气管导管。将患者置于俯卧位，头下垫乳胶圈并偏向一侧。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，丙泊酚（生产批号：PY701，阿斯利康制药有限公司，英国）3.5~4.0 mg/L靶控输注和瑞芬太尼（生产批号：00A03121，宜昌人福药业有限责任公司）0.1~0.2 µg·kg−1·min−1持续泵注，间断追加舒芬太尼（生产批号：01A03141，宜昌人福药业有限责任公司），全程未使用肌松药物。术中采用经颅电刺激监测（运动诱发电位），刺激电极置于大脑运动区C3、C4点，记录电极置于拇短展肌、小指展肌、展肌以及手术节段对应的肌肉表面。刺激波采用双相方波，刺激强度为100~800 V，刺激间歇时间为2 ms（1~10 ms），刺激间期为0.1 ms（0.05~0.50 ms），串刺激5（3~8）个/次。术中生命体征平稳，患者无明显体动，手术时长1 h 50 min。

术毕发现患者口腔出血痕迹，擦拭检查无活动性出血。气管导管拔管后发现舌咬伤，创面约0.5 cm×1.0 cm，呈浅表溃疡状，创面无明显活动性出血，舌体无明显水肿，自诉轻微疼痛。术后1个月随访患者，舌咬伤完全恢复，未出现舌溃疡、血肿和舌裂伤等严重并发症，无需进行口腔科相关治疗。 

2 讨 论      

结合本例患者术前病史及术中情况对该患者舌咬伤原因进行分析：既往史无特殊，术前口腔查体未发现明显牙齿咬合畸形和牙齿缺失，未发现舌体溃疡伤口。术后随访，确认无术中知晓发生，术中无明显体动，术后回顾运动诱发电位监测波形无明显麻醉偏浅的迹象，排除不使用肌松药或麻醉减浅后患者自主咬伤的情况。术中未放置牙垫，排除俯卧位硬质牙垫压迫缺血所致。术后无明显舌体肿胀，俯卧位后检查未发现舌体位置不当，故俯卧位下舌位置不当导致受伤的可能性小。结合相关文献及病例报道，患者术中行经颅电刺激监测，考虑发生了经颅电刺激并发症——舌咬伤。

为协助术中定位脑皮质功能区、保护重要功能传导通路，椎管手术中常采用经颅电刺激监测（运动诱发电位），但运动诱发电位监测的相关并发症有脑损伤、癫痫发作、硬膜外并发症、患者运动引起的意外损伤、咬伤、颌骨骨折、不良认知或情感后遗症、心律失常、术中意识障碍等 。所有这些并发症中，类似于本病例中发生的自主咬伤发生率相对最高，可达0.63%，其中需要手术修复缝合的占0.14% 。经颅刺激诱导的咬合机制包括3种可能的方式：直接激活颞肌和可能的咬肌（特别是通过侧面放置的头皮电极），深穿透电流（可能发生在高强度刺激和宽间隔刺激电极的情况下）激活三叉神经运动纤维以及皮质球束。在口腔放置软咬块可以减少咬伤的发生率，包括自制纱布卷以及一些特殊设计的新型咬块 。研究发现咬伤发生率与咬块的种类、数量、位置有关，如果将咬块与气管导管一起固定在口腔中央可以降低咬伤发生率 。患者本身存在牙齿咬合畸形或牙齿缺失，预防性使用的咬块太小或放置不当，刺激或定位期间咬块移位或咬块变形，且咬块长时间压在舌表面，可能导致舌溃疡或者血肿形成。所有这些都有可能成为预防咬伤失败的原因。只有使用适当大小和硬度合适的咬块，并定期检查，才能最大限度地降低舌咬伤的风险。

在运动诱发电位监测的患者中，俯卧位操作的手术舌咬伤发生率相对较高，需尤其关注。有研究显示麻醉深度浅是危险因素之一 。患者在经颅电刺激运动诱发电位监测中的剧烈运动与咬伤密切相关，高强度的经颅刺激可能会增加咬伤的风险。所以在条件允许的情况下，需采用BIS等监测麻醉深度，降低咬伤发生率。部分神经肌肉阻滞降低刺激期间的肌肉收缩强度已被建议作为降低咬伤风险的策略，然而这可能会在一定程度上损害运动诱发电位以及依赖于神经肌肉接头的其他监测方法（如肌电图）的质量和可靠性。因此，我们不推荐常规使用神经肌肉阻滞药物作为降低咬伤风险的方法，建议使用最低刺激强度获得可接受的运动诱发电位，并优化麻醉条件以获得运动诱发电位。

该病例中导致舌咬伤的危险因素主要考虑俯卧位术中监测及未使用合适大小的软咬块以预防其发生。麻醉医师需充分认识到电生理监测中的相关并发症，术前与患者家属充分沟通，仔细查体确认有无牙齿畸形、咬合畸形等危险因素，术中使用软咬块并定期检查有无移位。充分的麻醉深度、合适的刺激方式及刺激强度可能避免舌咬伤发生。

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