刘宏伟:公立医院内部控制体系构建之阶段特征

2021
02/18

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医管新世界
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作者介绍

刘宏伟,内蒙古自治区人民医院总会计师;国家卫健委DRGs专家组专家;国家卫计委专项资金督察专家;国家卫计委医改效果评价专家;教育部和研究生学位中心MPAcc 行业评估专家;科技部财务专家;全国高端会计人才。


公立医院内部控制体系构建之阶段特征


      摘要:内部控制制度构建就是要减少公立医院最容易导致风险的条件出现。


      国家卫健委和中医药管理局(国卫财务发[2020]31号),关于《印发公立医院内部控制管理办法的通知》,要求公立医院全面推进公立医院内部控制建设,从高速发展转变为高质量发展,从粗犷式发展转变为精细化发展,标志着公立医院的发展进入转型期。

      随着我国医疗市场的不断发展与完善,给医院提供了一个极好的发展机遇,面对广大的医疗市场及患者人群资源,只要医院的管理者抓住机遇,就会有一个非常迅速的发展。但是,任何一家医院在发展过程中,都会有三个不同阶段,其所表现出的特点也有所不同。这三个阶段分别是医院的成长期、转型期和成熟期。


      一、公立医院的成长期。从1979年开始,国家强调公立医院要运用经济手段来管理,探索按照经济规律运营和管理公立医院,医院的经济状况得到极大改善,综合实力加强,诊疗准确率有了极大提高。2003年公立医院进入快速发展期,一直到2013年是公立医院发展的十年黄金期。期间,我国国民经济高速发展,GDP增长率基本保持在10%以上,政府财政富足,加大了对公立医院的投资力度,提供大量资金弥补医院的经费不足,甚至对于银行贷款予以贴息等优惠政策。公立医院享受到政府资金投入、银行贷款、医院用地审批、税收、诊疗项目审批等多方面的优惠和便利。

      在医疗技术和人才保障方面,公立医院的性质带来编制、科研立项、职称评定、学术地位等方面的优势保障,成为高水平医学人才的首选,并带来医疗技术保障。同时,随着人口老龄化、接受教育水平人数增加,带来了医疗保健支出不断攀升。受城市化进程影响,中国的城镇化率上升到2013年的53.7%。医保基金成为公立医院主要收入来源,到2014年医保收入占医院收入比重达到52.1%。黄金十年我国的公立医院无论数量,还是收入,或者利润都大幅度增加。这个阶段医院在管理过程中,任何事情都只讲究 “效率”二字,对于医院运营则无从谈起,一切以效率为准,缺乏具体分工和严格的规章制度,以最快的速度完成医疗工作。医院的管理是粗狂式的,很少考虑成本控制,医疗服务收费也不考虑患者的感受,存在着大量的不合理收费,医保基金没有形成对公立医院的系统约束和管理,医院处于快速扩张阶段。


      二、公立医院的转型期。随着国家经济发展速度的减缓,国家经济结构难以调整,财政对公立医院的直接拨款增速下降,更多的是通过增加对医保基金的拨款,由医保部门代表政府和患者向医院购买医疗服务。同时,医药卫生体制改革的推进,医保支付方式改革,药品和耗材零加成,医保局对公立医院的飞行检查,市场监督部门、审计部门、税务部门对医院的监督检查,公立医院收入上升幅度大幅度下降,医院收入的上升空间已经很少了,医院收入遇到了瓶颈,公立医院进入转型阶段的阵痛期。因此,国家卫健委及时出台一系列文件,要求公立医院加强经济运营管理、内部控制管理、全面预算管理。以上措施,有助于公立医院通过将内部控制贯穿于经济运营、全面预算的全过程,通过绩效考核将全体工作人员的行为落实到具体措施上,优化医院的收入结构,提高医院的有效产出,控制医院的成本。

      随着公立医院规模的扩大, 过去靠配合默契、效率为先的管理模式遇到了许多问题,需要通过团队和制度的建设来解决。医院需要逐渐形成一个团队,既包括优秀的医务人员,也包括出色的管理人员,以维持日益扩大的医疗业务需要,解决业务和人员扩大带来的管理问题。同时,医院面对每天层出不穷的事件,需要制定各种制度,但对于没有遇到过的问题,一般不会去制定制度,这是加强内部控制管理需要关注的问题。而制定制度的原则非常简单,就是以方便、迅速,且不影响医疗业务发展为原则。因此,需要管理者依靠直觉与经验,制定出相应的制度来应对每天遇到的管理难题。

      此时,医院文化成为一个突出的问题:由于原有人员的艰辛付出,医院才有了一个较好的经济基础,而其后引进的人才是非常现实的,他们会以较高的要求,来面对自己的福利与待遇。如何解决两者的绩效分配和矛盾是一个难题,文化成为医院进一步发展的障碍。


      三、公立医院的成熟期。成熟医院的特征非常明显,就是在医院的运营和治理中,很难找到个人的痕迹,每个人都是医院运营机器系统的一部分,医院的流程与制度成为关键。所有的管理和医疗行为都按部就班进行,不管是报销费用,还是决策投资,按照程序办事成为惯例。这时,效率不是优先,医院的任何活动均有严格的流程与制度来进行约束,医院管理成本高, 只有制度与原则,理智高于感情。不管哪一个高管离开医院,都不会影响医院的发展。公立医院的主要资源都沉淀在内部,靠制度约束着所有成员,这时的医院很少因为个人行为不当而面临灾难性的风险。


      总之,转型期的公立医院一方面要寻找经济增长点,另一方面要防范和规避因个人行为不当引起的灾难性风险,这是转型阶段医院最容易发生的舞弊风险, 虽然公立医院在不同发展阶段有着不同的特征,但是,内部控制制度构建就是要减少医院最容易导致风险的条件出现。随着公立医院综合改革的全面深化,医院要想活下去、活的好,在人才培养、制度构建、成本管控、品牌建设等方面,需要有更多思考。


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关键词:
医院,特征,体系,制度,医保,管理,运营

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