医务人员需警惕!5倍罚款!

2021
02/17

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健康科普朱医生
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打击骗保,再敲警钟!

日前,安徽省医保局发布了《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》(下称《规则》)。

《规则》共15条,规定了行使处罚裁量权的基本原则以及对裁量权的监督,明确了不予处罚、2-5倍处罚、降低处罚档次等情形。

1

不予处罚情形

《规则》中明确了5种行为,不予以处罚,但应当追回基本医疗保险基金。

一是违法行为显著轻微并及时纠正,且没有造成危害后果的;


二是不满 14 周岁的公民有违法行为的;


三是精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的;


四是违法行为在2年内未被发现的;


五是其他依法不予处罚的。

2

处2倍罚款情形


医药机构内出现以下3种行为,处2倍罚款:

一是定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;


二是医药服务行为真实存在,但上传项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;


三是其他社会影响不大、情节轻微的违规行为。

3

处3倍罚款情形


出现以下7种行为,处3倍罚款:


一是重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的;


二是超出《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务的;将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构,并以本医药机构名义开展医药服务的;


三是分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院的;


四是诱导医药消费,情节轻微的;


五是住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的;


六是未经医保经办机构允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的;


七是其他社会危害后果较重的违法行为。

4

处4倍罚款情形


医药机构内出现以下7中行为,处4倍罚款:

一是挂名住院、虚假住院的;


二是通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的;


三是伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;


四是将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的;


五是医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保险基金支出的;


六是违法行为被处理后,一年内再次发生同一类违法行为的;


七是其他社会危害后果严重的违法行为。

5

处5倍罚款情形


医药机构内出现以下7中行为,处5倍罚款:

一是通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式,虚构医药服务、虚记费用等方式,故意骗取医疗保险基金数额较大的;


二是组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出,造成恶劣社会影响的;


三是为非定点医疗机构(药店)、暂停协议医疗机构(药店)提供医疗费用结算的;


四是拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;


五是有组织诱导消费,造成基金严重损失或情节严重的;


六是被吊销或无效的《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》的;


七是其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

6

降低一个处罚档次情形


除了规定处罚行为,《规则》上也明确了5种降低处罚档次的情形:

一是已满14周岁不满18周岁的公民实施违法行为的;二是立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果,主动退回骗取基本医疗保险基金的;


三是受他人胁迫有违法行为的;


四是配合行政部门查处违法行为有立功表现的;


五是其他依法应当从轻或者减轻处罚的。

《规则》称,符合上述情形,可以累计减罚,但处罚金额不得低于骗取金额的2倍。特别复杂或有争议的案件,提请局集体审定。


医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,国家医保局基金监管司相关负责人曾介绍说,“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的,既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约,也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”


去年3月,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提出医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务;7月9日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,提出加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制;12月9日,国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》,医保基金的使用及监管将迎来高规格的专项法规……一系列旨在确保医保基金安全的举措相继出台,推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。


此次安徽省发布的《医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》,也是不断织密扎牢医保基金监管制度笼子

全文如下:

安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)

第一条为规范安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权的管理,强化权力监督制约,更好维护定点医药机构和参保人员(以下简称行政相对人)的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》等法律法规规章,结合我省工作实际,制定本规则。

第二条全省各级医疗保障行政部门(以下简称行政部门)在对相关行政相对人实施行政处罚时,适用本规则。

第三条实施行政处罚应当遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的原则,以事实为依据,以法律为准绳,程序合法,综合裁量。

第四条行政相对人有下列情形之一的,依法不予处罚:

(一)违法行为显著轻微并及时纠正,且没有造成危害后果的;

(二)不满 14 周岁的公民有违法行为的;

(三)精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的;

(四)违法行为在 2 年内未被发现的;

(五)其他依法不予处罚的。

上述情形,虽不再给予行政处罚,但应当追回基本医疗保险基金。

第五条行政相对人违法行为情节轻微,有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍罚款:

(一)定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;

(二)医药服务行为真实存在,但上传项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;

(三)其他社会影响不大、情节轻微的违规行为。

第六条行政相对人违法行为情节较重,有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额3倍罚款:

(一)重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的;

(二)超出《医疗机构执业许可证》《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务;将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构,并以本医药机构名义开展医药服务的;

(三)分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院的;

(四)诱导医药消费,情节轻微的;

(五)住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的;

(六)未经医保经办机构允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的;

(七)其他社会危害后果较重的违法行为。

第七条行政相对人违法行为情节严重,有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额4倍罚款:

(一)挂名住院、虚假住院的;

(二)通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的;

(三)伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

(四)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的;

(五)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保险基金支出的;

(六)违法行为被处理后,一年内再次发生同一类违法行为的;

(七)其他社会危害后果严重的违法行为。

第八条行政相对人违法行为情节特别严重,有下列情形之一的,造成医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额5倍罚款:

(一)通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式,虚构医药服务、虚记费用等方式,故意骗取医疗保险基金数额较大的;

(二)组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出,造成恶劣社会影响的;

(三)为非定点医疗机构(药店)、暂停协议医疗机构(药店)提供医疗费用结算的;

(四)拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;

(五)有组织诱导消费,造成基金严重损失或情节严重的;

(六)被吊销或无效的《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》的;

(七)其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

第九条行政相对人有下列情形之一的,对应处罚降低一个档次实施处罚:

(一)已满 14 周岁不满 18 周岁的公民实施违法行为的;

(二)立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果,主动退回骗取基本医疗保险基金的;

(三)受他人胁迫有违法行为的;

(四)配合行政部门查处违法行为且有立功表现的;

(五)其他依法应当从轻或者减轻处罚的。

符合上述情形,可以累计减罚,但处罚金额不得低于骗取金额的2倍。

第十条案情复杂或争议较大的案件,提请局党组会或局长办公会集体审定。

第十一条违法行为涉嫌构成犯罪的,应当按照规定程序移交司法机关。

第十二条本规则所称基本医疗保险基金,是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。

第十三条上级有新规定的,从其规定。本规则由安徽省医疗保障局负责解释。

第十四条各市医疗保障部门,可结合当地实际情况,自行制定行政处罚自由裁量权适用规则。

第十五条本规则自印发之日起施行。



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关键词:
医疗保险,医疗机构,罚款,医药,医保,骗取

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