麻醉方法对经导管主动脉瓣置换术患者预后的影响

背景

经导管主动脉瓣置换（TAVR）术自2002年在人体首次成功实施后，发展迅速，全球接受TAVR换瓣手术的人数迅速增加，其使无法耐受外科手术换瓣的主动脉瓣狭窄患者从中获益良多。同时，该项创新技术也带动了多学科合作的发展，其中TAVR术围术期的麻醉管理就是该项团队合作中的重要环节之一。

但是，关于经股动脉导管主动脉瓣置换术(TAVR)麻醉方法的选择存在不同的观点，相关的资料有限。因此，近期一项回顾性研究评估了在全身麻醉（GA）或监测下麻醉管理（MAC）下接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者的术后结局。实践地点为参与美国外科医师学会外科手术质量改进计划(NSQIP)的医院。参与者为559名在GA或MAC下接受TAVR手术的患者。研究结果发表于2020年9月的 《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

经股动脉导管主动脉瓣置换术(TAVR)的术中麻醉管理随着心脏病学专家和心脏外科医生的经验积累和更加简便的操作，以及技术的不断进步，美国以外的机构已经更快地向 “极简”麻醉方法发展，包括程序指导下的镇静(PDS)或监测下麻醉管理(MAC)，而美国的许多机构仍在继续采用全身麻醉(GA)。

在过去的15年中，关于将MAC用于TAVR的安全性的观察数据不断积累。多项回顾性研究表明，接受GA和MAC或PDS的TAVR患者的30天死亡率相似，并且MAC或镇静作用可能与缩短重症监护病房监护或住院时间缩短有关。一项对2014年至2015年间在GA或PDS下接受TAVR患者的回顾性分析表明，“清醒镇静”组的患者可能会降低30天死亡率。总之，这些对不同麻醉方案的研究表明，在MAC或PDS而非GA下接受TAVR的患者可能会经历更短的重症监护病房或住院时间，并且30天死亡率相似或可能降低。

然而，鉴于先前研究中使用的多种麻醉方案，主要是欧洲的队列研究，以及许多这类研究的单一机构性质，目前尚不清楚美国麻醉医师学会（ASA）定义的MAC，是否能在当代美国实践应用中提供与全身麻醉相似的结果。美国外科医生学院国家外科手术质量改善计划（ACS NSQIP）是一个大型且经过充分验证的数据集，反映了美国和加拿大700多家医院的外科手术实践和结果。考虑到临床实践的异质性，以及需要使用不同麻醉技术进一步了解结果的需要，本研究的作者使用该数据集评估了接受GA或MAC作为主要麻醉方法的TAVR患者的术后结局。主要假设是MAC与住院时间缩短有关。次要假设是MAC与GA术后并发症发生率相似，也包括死亡率。

方法

采纳ACS NSQIP中2013年至2018年参与者使用的数据文件，对2013年1月1日至2018年12月31日接受经股动脉TAVR患者的数据进行了回顾性分析。选择此时间范围是因为从2013年开始合并了TAVR当前的程序术语代码。这些数据文件符合《健康保险可移植性和责任法案》的要求，并且包含从美国722个参与站点报告的数百万个身份不明的病例。经过训练的外科临床审阅者会执行严格的图表审阅，并将数据输入ACS NSQIP数据库，然后对其进行间隔可靠性审核。研究表明，与类似的数据库匹配时，ACS NSQIP数据是准确可靠的。且机构审查委员会已批准，可分析这些文件中的数据，并且该分析不受患者知情同意的约束，因为数据已被识别。该研究遵循适当的STROBE指南。

患者选择

在本研究中，2013年至2018年的ACS NSQIP数据文件被编译为一个单独的数据文件，其中包含274个变量和7,022,779例手术病例。根据当前的程序术语代码对TAVR病例进行查询（33361，是指TAVR的经皮股动脉入路；33362是指TAVR的股动脉开放入路）（图1）。ACS NSQIP排除了未满18岁的患者、创伤病例、移植手术、以及ASAⅥ级的患者；所以，这些未包括在本分析中。值得注意的是，在ACS NSQIP数据文件中，使用相同连续麻醉的多个病例，被报告为单个过程。

统计分析

对基线、术前人口学、临床特征、指标程序细节和术后结果进行分析。MAC和GA队列的定义如图1所示，这导致初始队列为174例MAC和385例GA病例。以与作者小组先前使用的统计方法相似的方式，在监测下麻醉管理（MAC）和全身麻醉（GA）下接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR），最初使用连续变量的Student’s t检验和分类变量的卡方检验以及单因素Logistic回归进行比较。为了建立匹配的队列，对这个初始数据进行了分析（如表1），以获得具有统计学意义的关联，这些关联被定义为t检验或卡方检验的P值<0.05，或在Logistic回归上，95%置信区间不包含1.0。这些协变量被纳入倾向评分模型。为建立1：1匹配，采用BOR匹配策略，将卡尺设置为0.1，建立了159例MAC病例和159例GA病例的匹配。然后，使用连续变量的t检验和分类变量的Pearson卡方检验以及单因素Logistic回归来评估这种匹配的适当性，以及计算每个变量的绝对标准化差异，这些方法显示出足够的匹配。在产生匹配的队列后，使用单因素Logistic分析麻醉类型与患者预后之间的关系。为了解MAC对单个患者结果的影响，将所有患者报告的并发症计算为单个患者术后并发症的发生率。所有分析均使用RStudio，1.1.463 (RStudio, Boston, MA)和R Project for Statistical Computing，3.6.3(维也纳，奥地利)进行。由于进行结果分析需要进行多重比较，采用Bonferroni校正，选择综合显著性标准为0.05，校正后的p值显著性为0.0031，使多重比较误差率维持在0.05。本文报告的所有结果在应用此校正后都是显著的。样本量是根据数据集中有无TAVR病例预先确定的。检验效能是使用G*Power, Version 3.1.9.7(杜塞尔多夫，德国)对研究数据进行计算，假设对住院时间进行两组独立样本t检验。使用前面描述的假设，并设置0.8的期望值和一个双尾模型，分析有足够的能力来检测均值为0.31的效应大小差异。事后分析表明，实现的期望值为0.87。

图1.数据包含和排除标准  ACS NSQIP：美国外科医生学院国家外科手术质量改善计划；CPT：当前的程序术语；GA：全身麻醉；MAC：监测下麻醉管理；TAVR：经导管主动脉瓣置换。

表1  同类人群中的基线人口统计学和合并症

缩写：ADL：日常生活活动；ASA：美国麻醉医师学会；BMI：体重指数；CHF：充血性心力衰竭；CI：置信区间；COPD：慢性阻塞性肺疾病；GA：全身麻醉；OR：优势比；MAC：监测下麻醉管理；SD：标准偏差

表 2 趋势匹配后的基线人口学和共患病

表3   30天后结局

注：GA:全麻；MAC：监测下麻醉管理；N/A：不适用。

图2 Kaplan-Meier生存概率图。GA：全身麻醉;MAC：监护下麻醉管理。

结果

表1显示了来自初始的、未匹配的队列结果。研究期间共报告了174例MAC下的TAVR病例和385例GA下的TAVR病例 。除了MAC队列有可能在数据文件中没有报告他们的种族或族裔群体(优势比[O R]2.80；p<0.001)，在MAC和GA队列之间没有显著性差异。

表2显示了倾向匹配后MAC和GA队列的结果。在倾向评分匹配后，159例接受MAC下TAVR的患者成功以1：1的方式与159名在GA下接受TAVR的患者匹配。各组患者在年龄、性别、种族或民族、体重指数、功能状况、ASA分级和其他合并症方面匹配良好。

表3 显示术后结果。与GA组相比，MAC组的住院时间显著缩短(2.68 vs 3.75 d[OR 0.71];p <0.001)。3例MAC组TAVR和1例GA组TAVR发生30天内死亡，差异无统计学意义(OR 3.04, 95%置信区间0.31-29.52;p = 0.338)。两组患者在二次返回手术室、非计划再插管、手术部位感染、肺炎、肾功能不全和衰竭、中风、心脏骤停、急性心肌梗死、输血、静脉血栓栓塞、尿路感染和脓毒症的发生率方面没有显著差异。两组患者在30天的并发症总数之间也没有显著差异。

图2显示两个队列的Kaplan-Meier生存概率。术后30天生存率无显著差异(p = 0.17)。

讨论

在这一回顾性、倾向评分匹配的队列研究中，159例在MAC下接受TAVR的患者与159例在GA下接受TAVR的患者相比，MAC队列的住院时间明显缩短，但30天死亡率或30天总并发症无显著性差异。

关于在GA或MAC下接受TAVR患者30天死亡率没有差异的发现，与Hyman等人的研究不同。他对所有在2014年4月至2015年6月期间，在美国经历了TAVR的患者进行了回顾性分析。这些作者检查了接受PDS的患者的结果(如国家心血管数据登记学会所定义的 胸外科医生/美国心脏病学院经导管瓣膜治疗登记处)，发现PDS队列患者住院死亡率和30天死亡率降低。然而，在上述研究中，PDS和GA的比较可能受到限制，因为数据库缺乏关于麻醉方法的详细信息，以及数据库编码的方式 ，将PDS定义为“被抑制的，但可被唤醒的状态”，GA定义为“不可被唤醒的状态，但不明确要求是否气管插管。”根据这些定义，这可能使得本研究中在MAC下接受TAVR的患者被分到GA队列组。在 ACS NSQIP数据文件中的更明确的麻醉定义，可能使这些数据文件在比较麻醉方案时变得更可靠、并可能解释本研究中MAC和GA队列30天死亡率相接近的原因，这与先前对接受GA、MAC或PDS的患者进行的TAVR的几项回顾性研究是一致的。这些研究包括Frohlich等人在2005年至2013年发表的7项回顾性研究的系统回顾和Meta分析；Brecker和D‘Errigo等的倾向匹配分析，主要是在欧洲美敦力公司进行的研究(ADVANCE)和SAVR-TAVR治疗严重主动脉瓣狭窄有效性的观察研究和治疗试验，Pani等对2014年和2015年在纽约一家机构接受TAVR的患者进行的回顾性审查以及Stragier等对在2014年至2017年期间在比利时一家机构接受TAVR的患者的研究。

本研究发现住院时间缩短，此结果也类似于美国和其他国家对TAVR患者的几项研究。Frohlich等人提出MAC与TAVR后住院时间的减少有关；然而，在他们的Meta分析所包括的7项研究中，住院时间有很大的差异，由于这种数据的异质性，他们所发现的平均缩短了3天住院时间可能是不够精确的。Stragier等发现，与MAC相关的住院时间缩短了2天，在GA队列中为7.6天，在MAC队列中为5.48天，而本研究中在ACS NSQIP的数据发现，GA队列为3.75天，MAC队列为2.68天。总体上，他们的平均住院时间比本研究中的更长，后者能更真实地反映目前的实验。Hyman等也发现PDS与较短的住院时间之间存在关联，尽管在GA队列中的总住院时间为6.5天，在PDS队列中为6.0天，同样也比在ACS NSQIP数据中的住院时间更长。Ahmad等人对2012年12月至2018年4月在伊利诺斯州的GA或PDS下接受TAVR治疗的患者进行了一项研究，他们发现PDS患者的住院时间缩短了1天。值得注意的是，Ahmad等人在他们的研究中使用了“有意识镇静”一词，他们将其定义为一种药物所诱导的意识抑制，在此期间患者有目的性地对口头命令做出反应，并能够保持气道通畅。基于这一定义，Ahmad等人可能将MAC病例划分为PDS队列，并与GA队列进行比较，这可能解释了为什么本研究所发现的减少住院时间1天与他们相似。

此外，本研究发现在30天内并发症没有差异，这与Stragier等最近的研究是一致的。即使Stragier等分析了术后并发症类型的完整列表与ACS NSQIP数据文件中可用的数据文件略有不同，如Stragier等人的研究发现，在GA或MAC下接受TAVR的患者在30天内脑卒中、急性肾损伤或死亡率之间没有差异。这些结果与倾向匹配成功的结果是一致的，没有发现明显的残留混淆的证据。

与接受GA的患者相比，在MAC队列中观察到的住院时间缩短可能是与该队列中的早期活动或谵妄的减少有关，尽管ACSNSQIP数据集并不能证实这些联系。也可能用时间效应来解释住院时间的减少。MAC队列代表了最近的实践，MAC已经在更多的中心被采用，住院时间也随着时间的推移而减少。

局限性

使用ACS NSQIP数据对TAVR结果进行分析的研究很少。以前讨论了ACSNS QIP数据的潜在局限性。本研究的独特之处在于ACS NSQIP数据文件包括了722家医院大量的手术数据。但由于数据文件不包括医院人口统计信息，无法评估机构变化对结果的影响。此外，由于无法根据ACS NSQIP数据文件中的数据来计算胸外科学会风险评分，因此无法评估胸外科学会风险评分的效果。此外，使用MAC相关的成本无法与使用GA进行TAVR相关的成本进行比较，因为数据文件不包括关于手术医院配置的信息。最后，本研究的数据截至于2018年12月31日。此后，TAVR患者的术中和术后管理持续改进，潜在地改善了结果。

尽管ACS NSQIP数据来自美国少数急症护理医院，但确实反映了相当大的手术比例。此外，由于具有不同执业环境类型的不同医院向ACS NSQIP提交了他们的非受控数据，这些数据可用于研究手术结果，并制定手术质量指标和风险评分。因此，作者认为，研究结果可广泛推广到目前的实践应用中去。

结论

在本研究中，采用MAC或GA进行TAVR的倾向匹配队列的患者，在30天的死亡率和术后并发症方面无显著差异，而采用MAC进行TAVR的患者比采用GA进行TAVR的患者更早出院。尽管本分析中使用的数据库不能进行严格的财政分析，但发现在MAC下接受TAVR的患者提前1天出院可能会对美国医疗系统的财政产生重大影响，因为TAVR适应症在逐渐普及和扩大。此外，由于临床医生寻求优化诊疗方案，以患者为中心，选择MAC作为TAVR的麻醉方法可能会为患者提供具有价值的实质性利益。