药物减少气管插管全身麻醉后咳嗽的系统性回顾和网络荟萃分析

这项系统回顾和网络荟萃分析表明，与安慰剂或不用药相比，所有被研究的药物(右美托咪啶、瑞芬太尼、芬太尼、套囊内注射利多卡因、静脉注射利多卡因和气管或局部应用利多卡因)都有降低中到重度拔管周围期咳嗽发生率的效果。然而，不同药物效果差异无统计学意义。在SUCRA分析中，右美托咪啶在降低中度和重度紧急咳嗽发生率方面最高，其次是瑞芬太尼、芬太尼、气管内注射利多卡因、套囊内注射利多卡因和静脉注射利多卡因。

苏醒期咳嗽对患者生理和病理的影响导致了众多采用不同药物减少拔管期咳嗽的研究。然而，先前的系统回顾在涉及的药物和搜索的数据库范围内是很有限的。LAM等人的荟萃分析发现：与对照组相比，碱化和非碱化的套囊内注射利多卡因都显著减少了术后咳嗽，这与该研究的结果相似。Rajendram等人的荟萃分析发现，在预防拔管期间咳嗽方面,包括右美托咪啶和瑞芬太尼在内的药物中，套囊内注射碱化利多卡因最有效(需要治疗的数值或NNT=1.7)，而静脉注射利多卡因效果最低（NNT=4.5）。该研究还发现了静脉注射利多卡因在减少突发咳嗽方面可能效果欠佳，但该研究的结果在治疗效果上存在差异。结果不同可能有几个原因，包括纳入和排除标准及统计方法不同。

该研究选择进行网络荟萃分析，而不是Rajendram等人使用的传统配对荟萃分析配对，以便更好地综合比较试验和多个比较获得的证据。这种方法将提高疗效评估的精确度，还有助于根据疗效对研究药物进行排序，从而回答研究的主要问题。该研究的系统审查和荟萃分析的其他优势是使用了多个生物医学数据库和文献综合搜索策略，以及对临床相关结果的关注。

对于中度和重度咳嗽、仅重度咳嗽亚组和无偏向亚组，SUCRA分级顺序略有不同。排序的变化可能归因于荟萃分析中包含的研究和数据的不同子集。尽管如此，研究中的药物在三个荟萃分析中的排序都相对相似：瑞芬太尼、右美托咪啶和芬太尼一直排在综合排序的前三位。利多卡因通常在所有研究药物中排在最后，局部或气管途径相当于安慰剂或不用药。因此，根据该研究的分析，右美托咪啶、瑞芬太尼或芬太尼可能被视为减少咳嗽发生的首选药物，而气管内注射利多卡因的效果不太确切。有趣的是，在该研究中，安慰剂优于不用药，这可能归因于研究结果的主观性质、安慰剂效应、以及统计方法。

鉴于配对比较和网络比较都没有证明选择药物干预时应考虑其他因素在减少咳嗽方面的优势，如拔管时间、血流动力学效应和不良事件。在拔管时间方面，与芬太尼、右旋美托咪啶和瑞芬太尼相比，只有套囊内注射利多卡因与增加拔管时间有关。这与Wei等人的荟萃分析是一致的，该分析确定了碱化和非碱化的套囊内注射都显著延长了自主通气时间。研究中未分析套囊内注射利多卡因延长拔管时间，但如果目标是提高手术室周转率，那么不推荐选择套囊内注射利多卡因。

由于选择的参数不同，各研究中药物的血流动力学效应和不良事件更难统计，因此进行了定性统计。与安慰剂相比，右美托咪啶通常可以减缓与拔管相关的心动过速和高血压，但与心动过缓有关，特别是在输液期间。瑞芬太尼也如右美托咪啶一样可减缓拔管期的交感反应，且没有不良反应的报道。相比之下，芬太尼、静脉注射利多卡因、套囊内注射利多卡因和气管内/外用利多卡因在拔管期间的血流动力学变化与安慰剂相似。因此，瑞芬太尼和右美托咪啶可能降低拔管时的交感反应。

该研究的局限性：

与任何荟萃分析一样，该研究结果可能会因发表文献的偏倚而发生改变。然而，研究中试图通过系统地搜索和纳入综合文献研究来将这种风险降到最低。尽管综合文献的纳入可能导致纳入低质量、高偏倚风险的研究，但研究试图通过进行敏感性分析来缓解这种情况，排除了被认为具有高偏倚风险的、结果类似的研究。然而，偏倚问题仍然存在，因为只有5项试验在所有Cochrane偏倚风险领域中显示出低偏倚风险。

另一个限制是药物剂量的高度异质性。这种异质性可能会影响观察到的效果，特别是纳入了使用亚治疗剂量的研究。研究试图通过使用低剂量、中剂量和高剂量进行亚组分析来描述这种影响，但由于数据量少，因此无法做到这一点。

同样，研究存在其他混杂因素，如全静脉麻醉(TIVA)与吸入麻醉、气管导管大小和套囊类型，因为缺乏数据，所有这些因素都无法评估。网络荟萃分析固有的前提是所有纳入的研究都足够相似，可以进行比较。间接比较，除了非随机化外，还有可能存在共同研究者等观察研究产生的偏倚。例如在这些研究中，作为其镇痛策略一部分的阿片类药物的使用，可能是影响咳嗽严重程度的潜在因素。

与网络荟萃分析相关的是，多重比较或多重性会增加I型错误的可能性。为了减轻人们对多重性的担忧，我们建立了一个在整个研究过程中保持不变的单一首要结果。我们没有发现研究药物之间的显著差异，这缓解了这个问题。至于我们的次要结果和分组分析，我们的结果是探索性的，因此在解释结果时应该考虑到多样性的问题。

最后，咳嗽和咳嗽的严重程度可能是对参与者行为的主观解释，这就存在观察者之间的可变性和偏倚问题。尽管与“空白对照”或不用药相比，在评估主观结果的情况下可能会引起结果评估偏差的问题，但大多数研究(7/11)使用了与主要麻醉学团队分开的盲法评估员，并描述了他们防止研究分配透露给评估员的方法。因此，对于这些研究中的绝大多数，结果偏倚的风险已降至最低。

未来的研究应该考虑证实我们的降低咳嗽严重程度和咳嗽相关并发症的荟萃分析结果，特别是芬太尼，其相关研究较少。