围术期免疫营养对老年患者全髋和全膝关节置换术后结局的影响

2021-02-14 古麻今醉

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骨关节炎（OA）是老年患者中最常见的关节疾病，也是慢性疼痛和致残的主要病因。对于终末期骨关节炎的患者来说，全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）是安全有效的骨科手术治疗方法。由于围术期存在代谢应激，同时也要预防由于长期禁食和肌肉分解所产生的营养状态恶化，需要提供更多的能量和蛋白质（营养支持）来满足术后的需要。目前，已经证实大型胃肠手术中使用免疫营养物质对于机体术后康复具有积极的作用。为评估围术期口服免疫营养物质是否可以改善老年患者在接受THA和TKA这类骨科手术的术后结局，Thiago José Martins Gonçalves等人设计了一项回顾性观察性队列研究，并发表于2020年10月的Journal of Parenteral and Enteral Nutrition。

目的

评估围术期口服免疫营养物质是否改善老年患者接受初次THA和TKA的术后结局。

方法

回顾性观察性队列研究。收集2014年1月至2018年12月在老年医学骨科手术中心行初次择期THA和TKA手术的老年患者。

纳入标准： 年龄≥60岁；择期行骨水泥或非骨水泥的THA和TKA手术；仅口服摄入营养物；免疫营养剂的总摄入量≥50%；初次行全关节置换术。

排除标准： 临床病情不稳定和术后需要长期禁食；紧急和/或急诊骨科手术；对免疫营养制剂过敏；使用其他肠内或肠外营养治疗以及接受人工关节翻修术。

分组： 符合纳入标准者分为两组：对照组（从2014年1月至2016年8月的无免疫营养方案患者作为历史对照）和免疫营养组（2016年9月至2018年12月行有免疫营养的围术期方案）。

围术期免疫营养方案： 在术前5天及术后5天口服免疫营养制剂（Nestlé Health Science，Epalinges，瑞士），剂量：200ml/瓶，每天3瓶。

数据收集： 人口统计学数据（性别和年龄）；人体测量数据，例如体重（kg）、身高（m），体重指数（BMI）和小腿围（CC）；手术类型（膝关节或髋关节）；是否使用骨水泥；实验室相关检查结果[术后12-24h的血常规、C反应蛋白（CRP）]。肥胖定义为BMI ≥ 30kg/m2。

研究指标： 主要研究指标是住院时间和感染性并发症（手术部位感染和/或假体感染）。次要指标是术后是否入住ICU、输血、非感染性并发症（深静脉血栓形成、血肿、手术伤口裂开、急性肾衰竭或假体错位）和死亡率。感染性并发症、非感染性并发症和死亡率均在术后90天内进行评估。两组患者均在术后30天和90天进行随访。并确定每组术后出现并发症的平均天数。

结果

共纳入3015例患者，对照组（n=1398）和免疫营养组（n=1617）的基线特征数据见表1。

根据所有患者的人口统计学和人体测量学数据，女性患者占81.2%，平均年龄为72.6±6.9岁，平均BMI为30.6±5.0 kg/m2。肥胖的发生率为53.9%。两组患者在性别比和小腿围（CC）大小存在显著性差异。与免疫营养组相比，对照组女性患者的比例更高（82.9％vs 79.7％；P = 0.029）。对照组的平均CC显著高于免疫营养组（38.6±4.1 vs 37.6±4.1; P <0.001）。两组之间的BMI没有显著性差异（30.6±5.0 vs 30.7±5.2；P = 0.528）。同时，手术类型以及是否使用骨水泥在两组间也具有显著性差异,对照组膝关节置换术和使用骨水泥比例高于免疫营养组。

有3.3%（n=100）的患者发生了感染性并发症，与未发生并发症组比较，发生感染性并发症组的年龄更大（P = 0.044）。(表2)

有4%（n=121）的患者发生了非感染性并发症，常见并发症为急性肾衰竭（1.1％）、伤口裂开（0.9％）、深静脉血栓（0.7％）、血肿（0.7％）和假体脱位（0.6％）。与未发生非感染性并发症组相比，发生非感染性并发症组的患者年龄更大，且男性更多，两组之间差异具有统计学意义。

在90天的随访期内，术后感染性并发症和非感染性并发症出现的平均时间在两组中没有显著性差异，出现的时间均在术后30天内。

与对照组相比（表4），免疫营养组患者住院时间显著缩短（32.0 ± 19.4h vs 56.0 ± 26.4h; P <0.001），并且感染性疾病的发生率显著降低（2.2％vs 4.6％; P <0.001）。免疫营养组的住院时间比对照组降低了42%。次要结果方面，非感染性并发症和术后输血需求的比例也显著降低。同时，与对照组比，免疫营养组的术后CRP也显著降低。

表5展示了Logistic回归分析结果，结果显示免疫营养组的感染性并发症发生率下降了55%（odds ratio [OR], 0.45; 95% CI, 0.30–0.68; P <0.001）。在调整基线变量（年龄、性别、BMI、CC、置换术的类型以及是否使用骨水泥）后，这种影响仍然保持同样程度。非感染性并发症方面，免疫营养组发病率下降了50%（OR, 0.50; 95% CI, 0.34–0.72; P < 0.001），在调整基线后，该趋势依旧存在。

免疫营养组的老年患者术后输血率较对照组下降了75%（OR, 0.25; 95% CI, 0.20–0.32; P < 0.001）。在调整后的模型中，免疫营养组输血发生率下降了76%（OR, 0.24; 95% CI, 0.19–0.31; P < 0.001），与前者趋势无异。两组在术后入住ICU和90天的死亡率方面，没有显著差异。

结论

不论基线BMI如何，接受择期初次THA和TKA的老年患者围术期使用免疫营养方案，可以缩短术后住院时间，减少感染性和非感染性并发症的发生率，减少输血需求，并且降低C反应蛋白的水平。

醉翁之艺点评

众所周知，手术期间机体会释放应激性激素如皮质醇、儿茶酚胺以及胰高血糖素等。这些激素释放速度快，可通过调动机体能量储存底物的分解来改变新陈代谢，比如糖原中的葡萄糖、脂肪储存中的脂肪和来自肌肉的蛋白质。与此同时，这种损伤也会激活炎症反应系统，释放细胞因子，如肿瘤坏死因子α和白介素6，除此之外，机体还会释放急性期反应蛋白，比如CRP。

手术的代谢反应可导致炎症反应、氧化应激和免疫损伤，从而增加术后感染发生的几率。因此，对于术后感染风险较高的患者，不论其营养基础如何，都可以通过使用具有代谢调控作用的免疫营养物质来调节患者术后的代谢反应。最近的研究发现可以通过使用免疫营养物质如精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等来调节机体的免疫功能。有证据证明，补充免疫调节剂可以改善术后的免疫反应，并且能够使手术创伤后的免疫抑制状态加速恢复，减少感染性并发症的发生率。

根据欧洲胃肠外营养学会手术指南，基于A级证据，无论其营养状态如何，所有接受消化道肿瘤手术的患者都应在术前5-7d补充免疫营养制剂。在营养不良的患者身上，免疫营养制剂在术后应该持续给予，直到其经口进食的能力恢复到满足自身需求的60%以上为止。

很多研究发现加速康复管理下关节置换术患者的住院时间可以从4-12d下降至1-3d，并且术后并发症的发生率没有显著增加。该研究发现，即使在加速康复的情况下，免疫营养组仍再能减少1d的住院时间。因此，围术期营养补充可以使行髋关节或膝关节置换术的患者获益。

该研究发现，与对照组相比，免疫营养组患者的CRP水平显著下降，提示围术期补充免疫营养可以降低系统炎症反应，从而改善患者的预后。

该研究的局限性：回顾性研究，历史对照，有存在偏倚的可能；未能全面评价术前营养状态，仅比较了BMI水平；未记录患者是否使用免疫抑制性药物或合并免疫性疾病。

总之，在行THA和TKA的老年患者中，不论其基线BMI如何，围术期免疫营养方案都可以缩短术后住院天数、降低感染性和非感染性并发症的发生率，减少输血几率，并能降低术后CRP的水平。

赵知萌编译葛圣金审校

参考文献：

Gonçalves TJM, Gonçalves SEAB, Nava N, Jorge VC, Okawa AM, Rocha VA, Forato LCH, Furuya VAO, Martins SS, Oksman D. Perioperative Immunonutrition in Elderly Patients Undergoing Total Hip and Knee Arthroplasty: Impact on Postoperative Outcomes. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2020 Oct 12. doi: 10.1002/jpen.2028. Epub ahead of print.