术中静脉注射艾司氯胺酮对腰椎融合术后阿片类药物初治患者的镇痛作用是暂时的，不依赖于剂量的--- 一项随机、双盲、对照试验
术中静脉注射艾司氯胺酮对腰椎融合术后阿片类药物初治患者的镇痛作用是暂时的，不依赖于剂量的--- 一项随机、双盲、对照试验
杂志来源——Anesthesia & Analgesia
作者
作者研究
临床问题——术后疼痛
术后疼痛是指术后即刻发生的急性疼痛，一般持续不超过7天。如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性手术后疼痛（CPSP）。涉及神经内分泌系统、凝血系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统以及免疫系统等。
术后疼痛管理的目标：1、最大限度地镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛），改善患者生活质量。2、最小的不良反应，尽快达到出院的标准。3、最佳的躯体和心理功能，促进患者机体的恢复和功能的改善。4、最好的患者满意度。
术后剧烈疼痛仍然是术后一个不可忽视的问题，发生于20%-40%的患者中。来自疼痛杂志的一篇文献对50000多名患者，涉及179组手术进行分析，疼痛评分最高的40例手术：创伤外科/骨外科、“小”手术高评分（阑尾/胆囊/痔切除术）。
椎体融合术
脊柱融合术：用以少数椎间盘突出或椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性脊柱退变引起的功能紊乱所使用的融合术。就是让原先的脊柱活动节段不能再活动，长成一个整体。通常是在脊柱稳定性遭到破坏或需要矫形时才应用，需配合内固定。
术后疼痛管理
术后镇痛常用的有静脉镇痛、椎管内给药镇痛、神经阻滞、非药物镇痛（心理疗法、针刺疗法等），静脉镇痛中常用的药物有非甾体消炎药、阿片类药物、其他镇痛药（曲马多、可乐定、氯胺酮等） 本研究者所在地为芬兰，术后镇痛多用羟考酮，PCA：0.05 mg/kg, 10分钟锁定时间，每小时5次。
术后镇痛药物种类繁多，但大多数使用阿片类药物为主的术后镇痛，阿片类药物镇痛作用强的同时副作用也不可忽略。吗啡作为阿片类药物的典型代表，其不良反应包括：眩晕、恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、嗜睡、心动过缓、直立性低血压；连用耐受性并有成瘾性；过量引起急性中毒（针尖样瞳孔）。
去阿片化技术
氯胺酮可抑制N -甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的激活并减弱与痛觉过敏、阿片药物耐受和慢性疼痛相关的上发条现象和中枢敏化。许多研究都显示辅助使用氯胺酮可以减少术后疼痛和阿片类药物的消耗。
氯胺酮与艾司氯胺酮
一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究
获得芬兰国家医学研究伦理委员会(TUKIJA)的批准
该试验在国际标准随机对照试验编号(ISRCTN)注册、欧盟药物监管机构临床试验注册
研究参与者于2013年1月18日至2015年5月7日在赫尔辛基大学中心医院，图洛医院骨科和创伤科接受治疗
纳入标准
成人患者（年龄≥18岁）、
择期后入路腰椎融合术(≥1节段融合术)、腰椎融合术治疗脊柱退行性疾病(椎管狭窄合并退行性椎体滑脱或退行性脊柱侧凸)或成人峡部椎体滑脱。
排除标准
术前阿片类药物治疗、外伤、体重指数(BMI) >35、不稳定型冠心病、颅内压或眼压升高、怀孕、哺乳期、氯胺酮，羟考酮，异丙酚或瑞芬太尼过敏、严重精神疾病、不愿或不能使用患者自控镇痛(PCA)、不能使用数值评定量表(NRS)者。
随机化与盲法
手术当天，根据计算机生成的随机列表将研究对象分成3个大小相似的研究组。一名高级麻醉医生准备了一份随机列表，该列表分为6组，以连续编号的密封不透明信封进行分组，并附有研究药物制剂的详细信息。
手术当天，一名护士打开一个信封，里面装着研究小组分配的数据，在手术室外准备研究药物，并在注射器上贴上“研究药物”的标签，标注患者编号。
准备随机列表的麻醉医生此后不参与试验、打开信封的护士与患者的护理无关。
患者、麻醉医生和外科医生、提供术后护理的护士、治疗医生和评估结果的护士均设盲。
干预措施
对照组（C组）
术前静脉滴注氯化钠(NaCl;0.9%)，其次是NaCl(0.9%)静脉泵注.
试验组1（K2组）
术前静脉注射艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)，然后静脉泵注0.12 mg/kg/h
试验组2（K10组）
术前静脉注射艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)，然后静脉泵注0.6mg/kg/h
☆用0.9% NaCl稀释，用2个注射器:一个外观相同的2ml注射器和一个50ml注射器。在诱导时用2ml注射器注射一剂，然后用50ml注射器以0.1 mL/kg/h持续泵注，一直持续到开始缝合刀口。
研究流程
主要结局指标
术后48h羟考酮的用量，所有口服羟考酮均转化为等量静脉注射量。
次要结局指标
1、术后疼痛程度评估NRS法（在PACU的1-3h以及病房的4、6、8、18、24、32、42和48h；18小时从仰卧位移动到坐位时评估疼痛。在术后3个月和24个月进行最后的疼痛评估，询问这些时间点前几天的平均疼痛等级）
2、术后48h内中枢神经系统不良事件发生率以及术后恶心呕吐发生率。
3、到达PACU和拔管后镇静程度评分（RASS评估）。
4、拔管两小时后在PACU评估术后意识混乱程度（MMSE评估）。
5、其他记录术后睡眠质量（4分法）和术后抑郁程度（Beck抑郁量表）。
方法量表
样本量计算
统计方法
正态性检验
协方差分析
标准化差异
主要结局指标：
表2显示了48小时羟考酮累积消耗量的中位数[四分位数范围(IQR)]。
48小时羟考酮累积使用量的中位数在干预组和对照组之间没有显著差异.
K2组和C组之间估计差值是-24mg（97.5%CI，-73.5~31.5；P=0.170）
K10组和C组之间估计差值是-18.5mg（97.5%CI，-78.5~29.5；P=0.458）
1、在腰椎融合术后的前48小时内，无论是低(0.12 mg/kg/h)还是高(0.6 mg/kg/h)术中静脉注射s -氯胺酮在减少羟考酮消耗方面均优于安慰剂。
2、试验组第四个小时疼痛评分明显低于对照组。疼痛缓解的效果是暂时的，良好的初始疼痛管理对于减少术后慢性疼痛的风险是重要的。
3、两试验组对照，剂量越大者患者镇静程度越深，基于术后MMSE评分，无论低剂量或者高剂量艾司氯胺酮都不会引起术后谵妄等情况。
4、对于艾司氯胺酮抗抑郁能力最近国内外有很多研究，但在本文中试验组差异不显著。可能是由于干预不同于典型试验并且由于抗抑郁作用时间短，随访在3个月以后可能为时已晚。
5、试验旨在检测主要疼痛结果的差异，但明显不足以证明二元不良事件结果的差异.需要更大规模的研究来评估干预措施对这些不良事件结果的影响。
6、与本研究者对于腰椎手术患者进行研究相反，其他相似研究包含了对颈椎、胸椎、腰椎等不同部位的研究，结果证明了氯胺酮减少阿片类药物的有效性。但本试验仅对腰椎手术患者并且术中输注艾司氯胺酮，其相关的研究是很少的。
结论：
1、术中艾司氯胺酮的输注并不能减少首次接触阿片类药物成人腰椎融合术后的羟考酮使用量或缓解疼痛。
2、进一步的研究应集中于确定可能受益于艾司氯胺酮类阿片类药物保留效应的患者亚群。
3、评估艾司氯胺酮与不同阿片类药物的联合用药会有更进一步意义。
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