成人和儿童诊疗操作镇静前禁食时间的国际多学科共识

诊疗操作镇静已在世界各地广泛使用，其目的在于减轻各年龄段患者的疼痛和焦虑程度。然而，诊疗操作镇静可能发生危及生命的并发症——误吸。因此，为了减少这种风险，通常建议在镇静之前禁食一段时间。目前，诊疗操作镇静指南中的禁食时间仍与择期手术麻醉前推荐的禁食时间相同。然而，禁食时间过长可能会导致许多不良后果，例如烦躁、脱水和低血糖。诊疗操作镇静中发生误吸的频率比全麻期间低，这种对误吸的担忧与实际风险并不成比例。因此，是否可以缩短诊疗操作镇静前禁食时间，成为临床医生和研究者关注的问题。   本文将介绍2020年3月于《Anaesthesia》发表的题为 “An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children” 的文章。作者Green SM等以指南的形式发布了新的诊疗操作镇静禁食标准，为全球实施和监督诊疗操作镇静的医生和决策者提供参考。  

方法   对1985年1月至2019年8月14日期间，PubMed、Web of Science和Cochrane的参考文献进行检索，关键词是‘镇静’、‘麻醉监护’、‘误吸’和‘人类’。重点选择过去10年的出版物，但不排除经常引用和有影响力的老出版物。诊疗操作镇静定义为“使用抗焦虑、镇静、镇痛药物减轻疼痛、焦虑和制动，以利于必要的诊疗操作的实施，提供适当程度的遗忘或意识减退，并确保患者安全”。误吸定义为“将口咽或胃内容物吸入喉部和下呼吸道”。吸入性肺炎定义为“发生呕吐或在口腔/咽腔内发现食物，与以下情况有关:咳嗽、喘息、呼吸困难、胸片改变提示误吸或镇静复苏后再次需要氧疗”。基于文献证据，总结与诊疗操作镇静有关的六个具体问题，随后审查这些结论，用李克特五分制对结论进行打分:“强烈反对”、“不同意”、“没有强烈的意见”、“同意”或“非常同意”。并使用Delphi法启动达成共识。   结果   就所有声明内容达成“强烈共识”。   

问题1：   接受全身麻醉的患者和接受诊疗操作镇静的患者之间误吸事件的发生率和结局是否存在差异，两者之间的相关风险是否不同？   全身麻醉相关的误吸发生率合理的点估计（成人为 1:7103，儿童为 1:4800）高于诊疗操作镇静的点估计（儿童为 1:13914）；全身麻醉相关的误吸死亡率的合理的点估计，成人为 1:78,732，而儿童则小到无法估量。没有相应的诊疗操作镇静相关误吸死亡率的估计值。   诊疗操作镇静时发生误吸事件的风险低于全身麻醉，这有理论和实践上的原因。首先，诊疗操作镇静时保护性气道反射得到保留，而全麻时保护性气道反射完全或基本丧失。其次，大多数接受择期诊疗操作镇静的是健康患者，而接受麻醉的多为 ASA 3 或 4 级患者。第三，全麻期间误吸事件最常发生在气道操作过程中，如气管插管和拔管、使用肌松药以及随后的可导致胃内充气的正压气囊/面罩通气。而这些高风险事件则与诊疗操作镇静无关。第四，大多数在镇静状态下进行的操作时间都相对较短，从而减少误吸风险。最后，吸入麻醉药可引起呕吐，在麻醉后恢复期间恶心和呕吐很常见。大多数诊疗操作镇静在不使用吸入麻醉药的情况下进行，因此呕吐发生率大大降低。常用的镇静药异丙酚有止吐作用。   

问题2：   在全身麻醉和诊疗操作镇静时，已知的误吸危险因素是什么？   虽然，大多数镇静研究的样本量较小，但两项方法学质量较高的研究系统评估了多个临床变量，总结如下：更多的合并症；气管插管/拔管/气道操作；急诊手术或诊疗操作；食管内窥镜检查/手术；食道疾病和肠梗阻；肥胖；联合使用阿片类药物；年龄；特殊镇静剂；镇静持续时间；医生专业；药理学预处理；禁食；妊娠；患者体位；缺乏风险因素。  

问题3：   有什么证据表明在全身麻醉或诊疗操作镇静前禁食可以改善预后？   择期手术和诊疗操作镇静前禁食的悠久传统很少得到科学支持，相反，是来自于早期的误吸报导和逻辑假设，即如果胃是空的，则胃内容物不会发生物理返流。没有确凿的证据表明全身麻醉或诊疗操作镇静前禁食可以改善预后。   

问题4：   遵守麻醉前和镇静前禁食指南是否会对患者的舒适度、患者健康、麻醉或镇静体验、工作流程产生负面影响？   禁食与镇静效果降低和镇静失败率增加相关。据报道，糖尿病患者术前禁食后会出现低血糖。  

问题5：   已发表的术前或诊疗操作前护理(包括禁食)指南和临床策略对预防肺误吸有何影响？   近几十年来，与全身麻醉有关的误吸发生率持续下降，然而尚不清楚这是由于术前禁食还是气道管理和其他麻醉技术改进的结果。术前禁食对于预防肺误吸的临床意义有待证实。尽管，术前限制固体食物(而不是液体)摄入可能具有保护作用，但目前有证据表明限制固体食物或液体摄入产生的影响可能很小，甚至没有影响。事先明确风险因素和加强气道管理更有利于预防误吸。   

问题6：   制定与现有的全身麻醉指南不同的诊疗操作镇静禁食建议是否存在障碍？   鉴于几十年的惯例，以及医疗机构不愿意“违反规则”，个别临床医生可能会受到挑战，如果应用与现有指南相反的证据，他们可能会遭到指责。

结论   基于严格的文献和共识回顾，我们提出了针对诊疗操作镇静禁食和预防误吸的初步建议。即在诊疗操作镇静前评估中，按照与患者特征、合并症、手术性质和预期镇静技术相关的循证因素，对每个患者进行风险分层，然后根据可忽略、轻度或中度误吸风险分类，对液体和固体采取分级禁食预防措施。这些建议适用于所有年龄和情况的患者，但并不适用于全身麻醉，也不能取代医生的判断或临床评估。     

“爱儿小醉”点评

长期以来，诊疗操作镇静前禁食时间与择期手术全身麻醉前禁食时间相同。但这种传统做法仅仅是依据早期的误吸报道和逻辑推断，却很少有研究提供有力的支持。按照目前的惯例，禁食时间通常过长，会导致许多不良后果。但是，诊疗操作镇静时发生误吸事件的风险低于全身麻醉，目前也鲜有证据表明诊疗操作镇静前禁食可以改善预后。因此，按照新的指南建议，在诊疗操作镇静前评估中，按照与患者特征、合并症、手术性质和预期镇静技术相关的循证因素，对每个患者进行风险分层，然后根据可忽略、轻度或中度误吸风险的分类，对摄入液体和固体分级的禁食措施也许更科学。   编译：贺 盼   黄 悦  

原文： Green SM,  Leroy PL,  Roback MG, et, al. An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia. 2020 Mar;75(3):374-385.doi: 10.1111/anae.14892.