非心脏手术患者术后血红蛋白浓度与非致命性心肌梗死复合全因死亡率的关系

麻海新知的述评：

   本项研究发现，最低血红蛋白与30d心肌梗死和全因死亡率的组合之间的关系是非线性的，当血红蛋白浓度低于110g/L时，风险显著增加，但在较高浓度时没有相关性。低于110g/L的临界值，血红蛋白每降低10g/L，心肌梗死复合全因死亡的风险比率增加46%。美国克利夫兰医学中心的临床研究数据显示，非心脏手术（MINS）后，血红蛋白浓度每降低10g/L，心肌损伤风险增加29%。然而，该曲线在整个范围内大致呈线性，没有POISE-2数据中所观察到的明确的截止点（将图1与相关文章进行比较）。

   图1 术后最低血红蛋白与30d心肌梗死和全因死亡率的组合之间的校正关系。实线表示组合结果的预测概率，阴影区域表示预测值周围95%的置信区间。斜率的变化表明这种关系是非线性的：当血红蛋白浓度超过110g/L时，组合体的风险相似，而当血红蛋白浓度较低时，组合体的风险增加。

  非心脏手术后贫血的心血管风险的临床证据很少。规模最大的试验来自Carso等开展的研究，涉及2000例患者，他们被随机分成两组，当血红蛋白浓度低于80g/L时输血，或者根据需要输注以保持血红蛋白至少100g/L。死亡率（主要研究结果）或心肌梗死、不稳定心绞痛和死亡（次要研究结果）在组间没有差异。然而，观察到的住院心肌梗死、不稳定心绞痛或死亡的复合发生率分别为4.3%和5.2%，试验并未进一步检测这一相对较小的差异对心血管事件的影响。更重要的是，针对患者的数据采集是在术后第1天到第3天之间随机进行的，而现在有强有力的证据表明，几乎所有的心肌损伤都发生在术后的前2天。此外，心肌梗死、不稳定心绞痛和死亡的组合被持续监测至出院，而在平稳状态下，>99%的试验数据是在手术后30d内获得的。因此，许多发生在手术后平均14d的死亡事件可能被Carson等所开展的研究遗漏了。

   本项研究对POISE-2数据的分析得出的结论与本项研究对4550例克利夫兰诊所非心脏外科住院患者的同期分析是一致的。在该分析中，术后最低血红蛋白浓度每降低10g/L，MINS的风险增加29%。MINS的总发生率为3.9%，在术后最低血红蛋白浓度超过130g/L的患者中为0%，在最低血红蛋白浓度<80g/L的患者中为9.2%。造成不同分析方法之间的重要差异的原因包括：①POISE-2数据集明显更大，代表了23个国家的135家医院；②POISE-2数据集中的患者在手术当天和术后前3d可靠地进行了肌钙蛋白检测，而患者仍在住院；③克利夫兰诊所的患者血红蛋白记录频繁（通常每天），而POISE-2患者的术后血红蛋白记录最低；④克利夫兰诊所分析的结果是心肌损伤（肌钙蛋白升高，有或没有心肌缺血的症状或体征），在POISE-2中，它是心肌梗死（根据Third Universal Definition21标准）和死亡的复合体。因此，这两项研究相互补充，对这两个数据集的分析可以更全面地了解贫血和心肌损伤之间的关系。

   本项研究的结果表明，血红蛋白是非致命性心肌梗死和全因死亡的一个额外的潜在的可改变的风险，特别是在有心血管疾病或有心血管疾病风险的患者中。与低血压一样，这种关系在多大程度上是因果关系，因此可以进行干预，具体措施目前尚未提出。

（编译 金培培 述评 杨涛）