患者留置导尿总是尿路感染如何应对？看这篇就够了

2021-02-12 急诊医学资讯

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

术后留置导尿管一般是为了避免全麻术后尿潴留、大手术后监测尿量便于液体管理、危重患者监测每小时尿量、方便制动患者排尿等。

但留置导尿不当会增加导尿管相关尿路感染 (catheter-associated urinary tract infection CAUTI) 的风险，这是术后最常见的感染性发热原因之一。

菌尿的发生率约为 3%-10% / 置管日，其中 10%-25% 的细菌尿患者会发生尿路感染（urinary tract infection, UTI）相关症状：

发热、寒战、腰痛、耻骨上或脊肋角压痛、拔除导尿管后出现尿路刺激症状（尿痛、尿频或尿急）以及无法用其他原因解释的神经状态的改变、全身乏力、嗜睡或全身炎症反应综合征的证据。

本文将结合一例术后发生 CAUTI 的患者，谈谈其相关诊断与治疗。

病例展示

本例患者为 17 岁男性，术后留置导尿管，术后第 1 天上午 10 点出现发热，体温最高 38.7℃，WBC 12.72*109，NE% 82.2%，结合患者包茎病史，且无清洗包皮习惯，细菌可经导尿管逆行感染导致 CAUTI，引起术后早期发热。

CAUTI 的定义：UTI 发生于患者留置导尿管时或拔除导尿管 48 小时内。

其诊断要点如下：

症状和体征：

CAUTI 的症状可不局限于泌尿道。特异性定位症状包括侧腰或耻骨上不适、脊肋角压痛、尿路刺激症状和导管阻塞。非特异性表现包括发热（最常见）、白细胞增多及其它炎症指标上升。

如果 UTI 诊断基于非特异性表现，应排除菌血症、肺炎和伤口等其它感染。

尿液分析：

肉眼评估、尿干化学检测分析和尿沉渣镜检。（该患者次日清晨清洁中段尿液分析，尿干化学发现白细胞 2+，尿沉渣发现白细胞计数 79/uL，显著升高）

a. 正常尿液为清澈透明的淡黄色液体。尿液浑浊可提示菌尿。

b. 尿干化学检测：白细胞阳性提示脓尿，亚硝酸盐是菌尿的可靠指标，其存在反映肠杆菌科细菌。

c. 尿沉渣镜检：脓尿见白细胞数目显著超过参考范围上限。

d. 若存在 UTI 相关症状，但未发现脓尿，则应该重新取尿样检查。有时可见到细菌或真菌，若无 UTI 相关症状，通常是取样时的污染所致。

尿培养：

给予抗菌药物前留取尿液样本，做病原菌培养及药敏试验（如果给予经验性治疗，这通常为回顾性）。尿液标本留取需注意以下事项：

a. 理想的尿液培养样本是拔除留置导管后的清晨清洁中段尿。消毒液清洁外生殖器并用无菌棉签擦干尿道口后，使用清洁干燥的容器收集样本。

b. 如需继续留置导尿，应留取刚生成的新鲜尿液样本 (即，直接从导尿管中取样)。不应从尿袋中获取样本，因为其中尿液储存时间未知，还存在被污染的高风险，其培养结果对治疗没有指导意义。

c. 取样之后尽快送检，因为细菌会在新近排出的尿液中继续增殖。如果不可行，应将样本冷藏于 2-8℃，然后在送检前复温至室温。

分类：

根据患者是否有 UTI 相关症状，可将 CAUTI 分为症状性细菌尿和无症状性细菌尿。（本例患者为症状性 CAUTI，尿液培养大肠埃希菌菌落计数 ≥ 104 cfu/mL）

a. 症状性细菌尿：培养阳性标准为尿路致病性细菌 ≥ 103 cfu/mL。

b. 无症状性细菌尿：培养阳性标准为尿路致病性细菌 ≥ 105 cfu/mL。

c. 检出真菌。

CAUTI 的预防

留置时间：

是导管相关细菌尿和 CAUTI 的重要危险因素，也是预防工作的主要目标。每日评估是否需要持续留置导尿管并在不需要时拔出导尿管，是减少并发症的关键。如无特殊原因，术后第一天应当拔出导尿管。

导管护理：

对导尿管和引流系统进行操作时需戴手套，使用完毕后立即丢弃手套，以防病原体在患者之间传播。

每日进行会阴擦洗，清洁导尿管周围。尿袋必须始终低于膀胱水平，尤其是当患者需要活动时，以免尿液回流。若导尿管引流通畅，无需定期更换。

膀胱冲洗：

一般只用于特定患者的药物治疗或处理血尿。抗生素冲洗膀胱不能预防或延缓 CAUTI，反而可能增加感染的风险。

引流袋细菌定植：

尿袋中尿量不要超过 2/3，定期排空尿袋，同时避免引流栓接触集尿容器。此外，每位患者应当使用个人专用的集尿容器。

糖尿病血糖控制

糖尿病患者围术期血糖宜稳定在 6-10 mmol/L。

多饮水：

非禁食水患者，根据病情嘱患者尽量多饮水，预防尿路感染。

其它：

留置导尿超过 3-4 周以上者，为保持膀胱的收缩功能，应采用间歇性夹闭引流管的方法（每 3-4 小时开放一次），以锻炼膀胱的充盈和排空反射功能，争取尽早拔出尿管。

治疗策略

UTI 病原菌 80% 以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%-50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。

尿管处理：

不再需要置管的患者应拔除导管并接受适当的抗菌治疗。如因病情需要延长留置导尿，应考虑采用间歇性导尿术的可能性。

本例患者予立刻拔出导尿管，给予口服酚咖片退热处理。

抗菌治疗：

先经验性治疗，获得培养结果和药敏结果之后就应根据具体的分离株制定抗菌方案。（本例患者诊断为急性复杂性 UTI，首先静脉用头孢呋辛针 3 天，750 mg，q8 h；出院后改为口服头孢呋辛酯片 12 天，250 mg，bid）。

1. 区分急性复杂性还是单纯性 UTI：

a. 患者出现发热、腰痛、肋脊角压痛或感染的全身性体征或症状并发现脓尿和细菌尿，其经验性抗菌治疗按急性复杂性 UTI 处理。

b. 部分患者仅表现为尿痛、尿频或尿急，并无全身症状或上行感染表现，尤其是近期拔除导管者。其经验性抗菌治疗按急性单纯性膀胱炎处理。

2. 急性复杂性 UTI：

先注射给药，热退后可改为口服给药，应选用在血和尿中均有较高浓度的抗菌药，疗程一般 2 周。

a. 宜选用氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素。

b. 可选用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类。值得注意的是大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达 50% 以上，故治疗最好参考药敏结果。

3. 单纯性膀胱炎：

首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好、在尿液中浓度高的抗菌药物。

a. 宜选用呋喃妥因（100 mg，2 次/日，口服，疗程 5-7 天，在男性中较少应用）、磷霉素氨丁三醇（以磷霉素计 3 克，1 次/日，空腹口服，疗程 3 天）或阿莫西林/克拉维酸（一次 1 片，含阿莫西林 0.5 克和克拉维酸 0.125 克，3 次/日，餐时口服，症状消失后继续服用 3-4 天，不超过 14 天）。

b. 可选头孢氨苄（500 mg，3～4 次/日，口服，疗程为 7 天）、头孢拉定（500 mg，2 次/日，口服，症状消失后继续服用 3-4 天）、复方磺胺甲恶唑（一次 1 片双强度片剂，含 160 mg TMP/800 mg SMX，一日两次，口服，疗程 3 日）。

复方磺胺甲恶唑一般用于女性，近年来由于许多临床常见病原菌对复方磺胺甲恶唑常呈现耐药，故治疗最好参考药敏结果。