患者留置导尿总是尿路感染如何应对?看这篇就够了

2021
02/12

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本文将结合一例术后发生 CAUTI 的患者,谈谈其相关诊断与治疗。



术后留置导尿管一般是为了避免全麻术后尿潴留、大手术后监测尿量便于液体管理、危重患者监测每小时尿量、方便制动患者排尿等。

但留置导尿不当会增加导尿管相关尿路感染 (catheter-associated urinary tract infection CAUTI) 的风险,这是术后最常见的感染性发热原因之一。

菌尿的发生率约为 3%-10% / 置管日,其中 10%-25% 的细菌尿患者会发生尿路感染(urinary tract infection, UTI)相关症状:

发热、寒战、腰痛、耻骨上或脊肋角压痛、拔除导尿管后出现尿路刺激症状(尿痛、尿频或尿急)以及无法用其他原因解释的神经状态的改变、全身乏力、嗜睡或全身炎症反应综合征的证据。

本文将结合一例术后发生 CAUTI 的患者,谈谈其相关诊断与治疗。

 病例展示   


本例患者为 17 岁男性,术后留置导尿管,术后第 1 天上午 10 点出现发热,体温最高 38.7℃,WBC 12.72*109,NE% 82.2%,结合患者包茎病史,且无清洗包皮习惯,细菌可经导尿管逆行感染导致 CAUTI,引起术后早期发热。

CAUTI 的定义:UTI 发生于患者留置导尿管时或拔除导尿管 48 小时内。

其诊断要点如下:

1
症状和体征:

CAUTI 的症状可不局限于泌尿道。特异性定位症状包括侧腰或耻骨上不适、脊肋角压痛、尿路刺激症状和导管阻塞。非特异性表现包括发热(最常见)、白细胞增多及其它炎症指标上升。

如果 UTI 诊断基于非特异性表现,应排除菌血症、肺炎和伤口等其它感染。

2
尿液分析:

肉眼评估、尿干化学检测分析和尿沉渣镜检。(该患者次日清晨清洁中段尿液分析,尿干化学发现白细胞 2+,尿沉渣发现白细胞计数 79/uL,显著升高)

a. 正常尿液为清澈透明的淡黄色液体。尿液浑浊可提示菌尿。

b. 尿干化学检测:白细胞阳性提示脓尿,亚硝酸盐是菌尿的可靠指标,其存在反映肠杆菌科细菌。

c. 尿沉渣镜检:脓尿见白细胞数目显著超过参考范围上限。

d. 若存在 UTI 相关症状,但未发现脓尿,则应该重新取尿样检查。有时可见到细菌或真菌,若无 UTI 相关症状,通常是取样时的污染所致。

3
尿培养:

给予抗菌药物前留取尿液样本,做病原菌培养及药敏试验(如果给予经验性治疗,这通常为回顾性)。尿液标本留取需注意以下事项:

a. 理想的尿液培养样本是拔除留置导管后的清晨清洁中段尿。消毒液清洁外生殖器并用无菌棉签擦干尿道口后,使用清洁干燥的容器收集样本。

b. 如需继续留置导尿,应留取刚生成的新鲜尿液样本 (即,直接从导尿管中取样)。不应从尿袋中获取样本,因为其中尿液储存时间未知,还存在被污染的高风险,其培养结果对治疗没有指导意义。

c. 取样之后尽快送检,因为细菌会在新近排出的尿液中继续增殖。如果不可行,应将样本冷藏于 2-8℃,然后在送检前复温至室温。

4
分类:

根据患者是否有 UTI 相关症状,可将 CAUTI 分为症状性细菌尿和无症状性细菌尿。(本例患者为症状性 CAUTI,尿液培养大肠埃希菌菌落计数 ≥ 104 cfu/mL)

a. 症状性细菌尿:培养阳性标准为尿路致病性细菌 ≥ 103 cfu/mL。

b. 无症状性细菌尿:培养阳性标准为尿路致病性细菌 ≥ 105 cfu/mL。

c. 检出真菌。

 CAUTI 的预防   


1
留置时间:

是导管相关细菌尿和 CAUTI 的重要危险因素,也是预防工作的主要目标。每日评估是否需要持续留置导尿管并在不需要时拔出导尿管,是减少并发症的关键。如无特殊原因,术后第一天应当拔出导尿管。

2
导管护理:

对导尿管和引流系统进行操作时需戴手套,使用完毕后立即丢弃手套,以防病原体在患者之间传播。

 每日进行会阴擦洗,清洁导尿管周围。尿袋必须始终低于膀胱水平,尤其是当患者需要活动时,以免尿液回流。若导尿管引流通畅,无需定期更换。

3
膀胱冲洗:

一般只用于特定患者的药物治疗或处理血尿。抗生素冲洗膀胱不能预防或延缓 CAUTI,反而可能增加感染的风险。

4
引流袋细菌定植:

尿袋中尿量不要超过 2/3,定期排空尿袋,同时避免引流栓接触集尿容器。此外,每位患者应当使用个人专用的集尿容器。

5
糖尿病血糖控制

糖尿病患者围术期血糖宜稳定在 6-10 mmol/L。

6
多饮水:

非禁食水患者,根据病情嘱患者尽量多饮水,预防尿路感染。

7
其它:

留置导尿超过 3-4 周以上者,为保持膀胱的收缩功能,应采用间歇性夹闭引流管的方法(每 3-4 小时开放一次),以锻炼膀胱的充盈和排空反射功能,争取尽早拔出尿管。

 治疗策略   


UTI 病原菌 80% 以上为大肠埃希菌;而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见(30%-50%),也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等;医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。

1
尿管处理:

不再需要置管的患者应拔除导管并接受适当的抗菌治疗。如因病情需要延长留置导尿,应考虑采用间歇性导尿术的可能性。

本例患者予立刻拔出导尿管,给予口服酚咖片退热处理。

2
抗菌治疗:

先经验性治疗,获得培养结果和药敏结果之后就应根据具体的分离株制定抗菌方案。(本例患者诊断为急性复杂性 UTI,首先静脉用头孢呋辛针 3 天,750 mg,q8 h;出院后改为口服头孢呋辛酯片 12 天,250 mg,bid)。

1. 区分急性复杂性还是单纯性 UTI:

a. 患者出现发热、腰痛、肋脊角压痛或感染的全身性体征或症状并发现脓尿和细菌尿,其经验性抗菌治疗按急性复杂性 UTI 处理。

b. 部分患者仅表现为尿痛、尿频或尿急,并无全身症状或上行感染表现,尤其是近期拔除导管者。其经验性抗菌治疗按急性单纯性膀胱炎处理。

2. 急性复杂性 UTI:

先注射给药,热退后可改为口服给药,应选用在血和尿中均有较高浓度的抗菌药,疗程一般 2 周。

a. 宜选用氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素。

b. 可选用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类。值得注意的是大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达 50% 以上,故治疗最好参考药敏结果。

3. 单纯性膀胱炎:

首选口服用药,宜用毒性小、口服吸收好、在尿液中浓度高的抗菌药物。

a. 宜选用呋喃妥因(100 mg,2 次/日,口服,疗程 5-7 天,在男性中较少应用)、磷霉素氨丁三醇(以磷霉素计 3 克,1 次/日,空腹口服,疗程 3 天)或阿莫西林/克拉维酸(一次 1 片,含阿莫西林 0.5 克和克拉维酸 0.125 克,3 次/日,餐时口服,症状消失后继续服用 3-4 天,不超过 14 天)。

b. 可选头孢氨苄(500 mg,3~4 次/日,口服,疗程为 7 天)、头孢拉定(500 mg,2 次/日,口服,症状消失后继续服用 3-4 天)、复方磺胺甲恶唑(一次 1 片双强度片剂,含 160 mg TMP/800 mg SMX,一日两次,口服,疗程 3 日)。

复方磺胺甲恶唑一般用于女性,近年来由于许多临床常见病原菌对复方磺胺甲恶唑常呈现耐药,故治疗最好参考药敏结果。

-THE END-  

来源:普外时间
版权归原作所有,转载请联系原出处
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
导尿管,白细胞,症状性,导尿,尿路,疗程,口服

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