文献学习：中国甲状腺癌筛查与流行

    昨天分享了关于韩国甲状腺癌流行的一篇文献， 今天我们学习一篇由中山大学第一附属医院内分泌科肖海鹏教授团队的一篇文章，2020年9月发表在 International J. of cancer上。

       作者分析了来自国家卫生委员会支持的医院质量监控系统(HQMS)数据库和中国再保险公司(CRC)华润数据库的CII（重大疾病）商业医疗保险买家数据，包括76 263 617例住院患者的医疗数据和93 123 018名CII商业买家。同时还采用了中国31个省份的来自1999年、2005年和2011年的全国缺碘症调查中关于加碘盐摄入的数据。

     作者对数据中的甲状腺癌（TC）病例进行了分析。分析甲状腺癌发病率的变化以及与医疗保险类型，个人可支配收入以及加碘盐摄入之间的关系。

     图1 显示不同医疗保险与TC的关系。红色：城市职工医疗保险；绿色：城市居民医疗保险；紫色：农村医疗保险。

图2  TC的发生率与人均可支配收入的相关性。

图3  TC的发生与碘营养状况的关系。

上图：中国人群和CII买家的年龄和性别标准化TC发病率。蓝色曲线是2000年至2016年间CII买家的TC发生率。红色曲线代表2013年至2017年中国人群预计的TC发病率，基于HQMS的TC比例和三级医院的住院总人数。绿点是中国国家癌症中心使用来自449个癌症登记处的数据估计的2014年癌症发病率。CII，重大疾病保险；HQMS，医院质量监控系统。

        作者认为，在中国的甲状腺癌的流行很可能是增加筛查的结果，而不太可能与食盐碘化有关。TC发病率的快速上升带来了沉重的疾病负担。

       作者发现，TC在城市职工医疗保险的人群中发病率和上升速度明显高于城市居民医疗保险和农村医疗保险人群，在CII的商业买家中也观察到发病率急剧上升的结果。不同类型社会医疗保险人群的TC发病率差距在55岁以上开始缩小，在60岁以上消失，而55岁和60 岁分别是中国女性和男性职工的法定退休年龄。有城市职工医疗保险的人群和商业CII的人有更多机会接受健康检查和筛查可能是其TC发病率高于其他人群的主要原因。作者还发现，人均可支配收入与TC发病率比例呈正相关。可能的解释是，收入较高的人更有可能接受雇主提供的或自费的健康检查，这类似于在美国发现的情况。作者对中国公众担心的加碘盐问题做了专门分析认为，碘水平与TC发病率水平无关。

     作者还指出TC的急剧上升给中国的医疗资源带来了沉重的负担。2013-2017年中国三级医院TC患者直接住院费用为407亿元，不包括长期治疗和随访费用。此外，TC的诊断和治疗可能会严重影响受影响个人的生活质量和心理健康。部分甲状腺癌患者不得不接受永久性甲状腺素补充，并遭受甲状腺癌手术的副作用(甲状旁腺功能减退、低钙血症和声带或声带麻痹)。没有证据表明TC筛查能有效降低TC死亡率。也没有随机试验来评估筛查的有效性。与TC发病率的急剧上升形成对比的是，近几十年来，TC的死亡率一直保持在较低和稳定的水平。

     作者估计，在2017年，中国每天约有1000人被过度诊断为甲状腺癌。如果目前的年增长率继续下去，2019年至2030年期间估计新诊断的TC患者人数将达到1160万。如果增长率逐渐减缓，随后出现适度的下降趋势，数字将为610万。因此，如果筛查活动没有大幅减少，作者预测在2019年至2030年期间，将有510万健康人被过度诊断为甲状腺癌。（华斌备注：实际数字可能高于作者的判断，因为作者是将2010年的TC发病率作为未过度诊断的基础数据，事实上，中国甲状腺癌过度诊断始于彩色多普勒超声开始普及的2000年前后。从图四可以看出购买CII保险的人群中，2017年的TC发病率是2000年的40多倍。）

    作者得出结论，在中国，TC的流行与获得健康检查的机会增加有关，但与食盐碘化无关。作者预测，按照这种趋势在2019年至2030年期间，将有大约510万健康男女不必要地成为TC患者。作为参考，2011年中国所有癌症的5年总患病数估计为749万，2012年全球癌症幸存者总数约为3200万。以前的尸检系列显示，在没有甲状腺癌病史的人群中，4.7%至35.6%的人有偶发甲状腺癌病变。因此，迫切需要一个明确的指导，以防止这一巨大的“疾病库”在中国被不必要地挖掘和不受控制地筛选出来，以实现健康中国2030的庄严目标。这也为其他正在进行类似健康检查的国家提供了额外的警示。

参考文献 

略。

**********

华斌的话：

       近一点时间，我们连续给大家介绍了一些与甲状腺癌筛查和过度诊疗方面的文献。主要是因为前不久一个转着弯的朋友来找我给他十九岁的女儿复查，孩子是去年9月份在大学入学体检中查出约4mm左右的甲状腺小癌，随后在一周时间内就做了双侧甲状腺切除术，术后一直情绪不稳。在发现甲状腺癌到手术之间的一段时间内，尽管所有的医生都告诉过他们甲状腺癌是一个非常温柔的癌，但至始至终没有一个医生跟他们提到过这样的低风险小癌是可以观察的。我觉得大概是我们的医生特别是外科医生们都太忙了，没有时间阅读文献，所以我决定把这方面的重要文献介绍给大家。知道人多了，或许就能给这些患有低风险甲状腺小癌的朋友们更多的选择。

      从这些文献中我们至少应该知道以下问题：

     1. 甲状腺癌近些年的高发与甲状腺的超声筛查的推广和普及有关。

     2. 甲状腺微小乳头状癌的发病率其实是非常高的，但绝大部分是惰性癌，不会影响预期寿命。

     3.日本等国已经将积极监测作为低风险甲状腺小癌的首选治疗方式。

     4.青少年甲状腺癌可能是一种自限性癌，在青年时期是其进展最快的时期，随着年龄的增大可能会逐渐变成稳定惰性癌甚至出现消退。

     5.积极监测后，因为病情进展转为手术治疗的预后是极好的，与任何不良结果无关。

     6.中国目前每天保守估计至少有1000名健康人被过度诊断为甲状腺癌而接受可能不必要的治疗。