女子头晕,专家都没找出毛病,却让一个实习医生发现了重大隐情!医生惊呼:这是绝症!

2021
02/22

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急诊医学资讯
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55岁女性患者,姓杜。

杜女士自己经营一家快餐店,生意不错,日子过得滋润。没想到这两个月来,身体出现了毛病。不得不放下手头上的工作,四处寻医。


头晕。


主要是头部昏沉感,感觉头重,而且一旦发生就持续不舒服,很久才逐步缓解,稍微变动一下体位,比如转个身,就晕的更厉害,有时候想吐,吐不出来。


这太影响工作了,杜女士很快就找到了社区医院的医生,医生给的初步诊断是颈椎病,让拍了颈椎X光片子,医生拿到X光片就说,你看这个颈椎这里有凸出了,估计就是这压迫神经和血管引起的头晕。


怎么治?医生。杜女士很苦恼。


颈椎病不好搞哦,死不了人,但也不好治愈,你懂得,年纪大了就好像车生锈了,这里那里有点毛病很正常。


社区医生叮嘱杜女士要减少工作量,最好是好好休息一段时间,睡觉尽量不要枕头了,还给颈部做了理疗,用了些营养神经血管的药物,看看效果如何再说。如果不行,还得到大医院做颈椎MRI看清楚了,说不定还得手术。


杜女士一听到要手术,马上拒绝了,说先用点药看看吧。


颈椎间盘突出症多发生40-50岁,常见的症状是颈肩痛、上肢痛,也有肢体麻木的,少部分患者会有头晕。


就这样按颈椎病搞了3天,没啥好转。杜女士急了,直接去当地三甲医院挂骨科专家号,拿点猛药,按她的原话说。


大医院专家看了两分钟后,直接开了头颅、颈椎MRI的单子,让做了检查再评估,颈椎间盘突出症会引起头晕,脑供血不足也会头晕,甚至一些脑梗死也会头晕的,不能掉以轻心,尤其是你这个年纪,虽然没高血压、糖尿病,但还是要警惕的。


杜女士一听到有脑供血不足、脑梗死可能就害怕了,这玩意听起来很严重,不会死人吧,她心直口快直接问专家了。



那很难讲。专家说,可能也意识到说的严重了,赶紧补充了一句,一般没问题的,真要死人的话你也没办法坐在这里跟我交谈了。做完检查再回来看吧。


杜女士拿了单子,交了费,排了3天的队才排到,又排了1天的队才拿到结果。


这几天头依然会晕,或者说就没怎么好过。


拿到结果后,杜女士找到骨科专家,专家看了报告后,说的确有颈椎间盘突出可能,但看起来不严重,没有对重要的神经血管产生压迫,不一定是颈椎问题导致的头晕,倒是头颅MRI提示有腔隙性脑梗死,而且是多发的,你可能需要找神经内科医生看看。


脑梗死?真的有脑梗死呢?杜女士睁大了眼睛,简直不敢相信,也不愿意相信。


是多发腔隙性脑梗死,也就是说很多很小很小的血管的梗死,不一定很严重,但有可能引起头晕的,具体你问神经内科医生吧,我这边还忙着呢。再说两句就打发走了杜女士。


杜女士更加难受了。


好端端的怎么就脑梗死了呢,这到底严不严重呢,要不要立即住院呢。


不知道。


杜女士只好托朋友找了医院熟人,联系了神经内科医生,当天就办理了入住神经内科的手续。杜女士说,赚多少钱如果没命花那也不行,住院稳妥点。


收入神经内科病房。


神经内科医生听到患者是头晕为主,一张嘴就问了好些问题,比如是不是有天旋地转的感觉,是不是觉得房子在转,是不是有耳鸣,有没有视力下降,有没有记忆力下降,有没有像晕车一样,发作时有没有脸色苍白等等。


头晕很见是梅尼埃病,这是内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或者吸收障碍引起的耳膜迷路积水所致,头晕主要是发作性眩晕,而且会有耳鸣、听力减退、眼球震颤的,严重时会有恶心、呕吐、面色苍白和冒冷汗,就好像晕车晕船一样。神经内科医生说。


我没有明显耳鸣,听力也还好,杜女士说。这头晕倒不像是晕车,我小时候有晕车,现在也基本上不晕车了。


神经内科医生又问了一些问题,鉴别了一些其他常见原因导致的头晕,比如高血压、低血压、心律失常等等,似乎都不像。杜女士一直以来血压都蛮正常的,也没有胸闷、心慌等心律失常的表现,心电图也做过了,没发现异常。


我看你做了颅脑MRI,没有发现颅内肿瘤、感染等疾病,而是提示多发性腔隙性脑梗死,这的确可能引起头晕。这属于颅内血管性疾病。我们用点疏通血管、营养神经等药物看看疗效如何。


医生,这个什么腔隙性脑梗死,严重么?杜女士很担心的问,一直想问这个问题。


这个一般来说不是太严重,所谓腔隙性脑梗死,指的是很微小的血管的梗死,一般不至于影响大脑功能,但如果不控制危险因素,比如血压、血糖、血脂等等,怕以后会有更严重的脑梗死发生。神经内科医生这几句话让杜女士放心一些了。


但头还是晕乎乎的。


你有没有贫血?月经量会不会很多?有没有痔疮长期出血?医生直接问。


杜女士摇头,说从来没发现自己贫血啊,有痔疮,但不严重,偶尔出点血。月经量都是比较正常的。


那就好,因为贫血也是可能导致头晕的。医生解释说。


入院后抽了血,查了血常规,没有贫血。电解质方面提示血钠、氯偏低一点,可能跟患者近段时间以来胃口差进食少有关。其他没有明显异常。


治疗了几天,杜女士的头晕依然没有明显好转。


上级医师查房后分析,还是得请耳鼻喉科看看,排除梅尼埃病、迷路炎等等,另外要注意有没有眼睛疾病导致的头晕,有些老人家可能有青光眼,可能就仅仅表示为头晕、头痛,一些屈光不正、眼肌麻痹也是会导致头晕的,让眼科也帮忙看看,排查一下。


如果这些疾病都排查了,都没问题,咱们就按照腔隙性脑梗死来处理,一时半会估计也不会有明显好转,给点耐心。上级医师跟杜女士说,很和蔼,听到这几句话后感觉头晕都轻了许多,吃了定心丸。


只要不是脑袋长肿瘤,其他的都不是什么大问题嘛。上级医师微微笑,安慰杜女士。


当天下午,实习医生带着杜女士去找了耳鼻喉科、眼科医生,都给仔细检查了,没发现什么大毛病,他们都认为不是耳朵鼻子眼睛的问题导致的头晕,让杜女士回去了。


医生,您说我这个(腔隙性)脑梗引起的头晕要多久才能好转啊。杜女士愁眉苦脸,打不起精神,问来查房的管床医生。我这段时间都吃不饱睡不好啊,再这样下去,我都快崩溃了。


阿姨,您这个急不来的,再等几天看看。管床医生安慰杜女士。我今天给你加了一个药,叫甲磺酸倍他司汀,一般用了都有点效果的,再观察观察,好不。


安慰完杜女士后,管床医生就跟身边的实习医生说,等下我们再从头到尾给杜阿姨做个体格检查,听听心肺、查腹部,四肢、神经反射等都要做齐全,作为这个星期的考核。


教学医院,病人都是教学资源。但前提是征求的病人的同意。杜女士听说要带实习医生给自己查体,本来不大乐意,毕竟头晕乎乎的,但一想,如果不同意会不会人家也不给尽心治疗呢。

好的,我配合。杜女士点头说,挤出一点笑脸。


实习医生很认真的听诊了杜女士的双肺和心脏,还做了一些简单的神经系统检查,管床医生则在一旁指导。


轮到检查全身浅表淋巴结了。


从颌面部开始,一直摸到颈部、锁骨上、腋窝淋巴结,实习医生摸完了双侧腋窝淋巴结后,又返回来再摸左侧锁骨上淋巴结,而且神色有些不对劲。


老师你看,患者左侧锁骨上淋巴结好像是有肿大的,我刚刚还以为摸错了,现在再摸还是很明显的,大概有鹌鹑蛋这般大小。实习医生边摸边形象的描述出来,质地是软的,活动度也可以。


管床医生也一直盯着,看到这里时候也是奇怪。鹌鹑蛋大小那就不小了啊,管床医生接口说了句。然后也伸手过去摸了摸。


的确在杜女士左侧锁骨上窝处摸到了一个1-2cm大小的肿大的淋巴结。


痛不痛?管床医生压了压淋巴结,问杜女士。


不痛。杜女士轻轻回了句。这里有个淋巴结么,我自己也没发现呢。


管床医生结束了查体考核,让实习医生回办公室。自己再认真给患者重新听了双肺,依旧没有明显发现。


明天我们安排做一个胸部CT,您看怎么样?管床医生给杜女士说。


是有什么发现么?杜女士一下子警惕起来了,任何风吹草动她都很紧张了。


我们发现你左侧锁骨上这里有个肿大淋巴结,这不好说是什么性质,做个胸部CT看看会比较好,因为有部分肺癌的患者,会有锁骨上淋巴结转移的。管床医生也不隐瞒自己的怀疑,直截了当给杜女士说了。


这的确再次吓到了杜女士。


杜女士一时之间六神无主,当然答应检查。这都倒了八辈子大霉了,头晕还没处理好,又被怀疑有肺癌。肺癌啊,多少英雄好汉死于肺癌,杜女士不是不知道。


仅仅是怀疑而已,不一定是,很可能不是的,做个检查放心些。管床医生说。


CT安排到了2天后了,没办法提前,毕竟不是急诊。


复查了一次血,这次都查了肿瘤标志物,肿瘤八项全部检查了,肝肾功能电解质再次复查。甲状腺功能、免疫风湿指标等等都查了一套。


肿瘤标志物都是正常的,肺癌的几个指标也都是正常的。就是钠、氯还是偏低,而且比上次更低了一些,血钠123mmol/L(正常135-155)。


你这段时间都吃的很少么?管床医生问杜女士。


吃的不多。杜女士说,胃口不好,而且老是有想呕的感觉。吃不下去啊,你给我那些胃药我都吃了,胃口也不见好。杜女士似乎有些不满意疗效了。


得吃点饭啊,不吃东西会有电解质紊乱,到时候就只能给你多补点针水了。管床医生说。


好不容易熬到了做CT这天。


CT顺利做完了,按照上级医师的要求,做的是CT增强扫描,要注射造影剂的。做之前上级医师已经明确说了,患者左侧锁骨上发现有肿大淋巴结,这可能是个重要的线索,一切等CT结果回来再说吧。部分胃癌患者也会有锁骨上淋巴结转移,干脆胸腹部CT一起做了。


也就是说,除了警惕肺癌,还要考虑有没有胃癌。这种无痛性的淋巴结肿大,真的愁人。如果淋巴结肿大毕竟疼痛,那就是炎症,炎症还好办。不痛,那就可能是肿瘤,肿瘤就棘手多了。


CT结果出来了。


终于猜对一次了。


左上肺癌并肺门淋巴结转移,而且纵膈淋巴结也有肿大,估计也是转移。


胃没事,有事的是肺。


而且是大事。


杜女士听到这个噩耗后,浑身难受,整个人蔫了,老了十岁。家里人的安慰安全听不进去了。本来管床医生咨询家里人意见,要不要把事实告诉她本人,家里人考虑了后觉得还是不要隐瞒,说开就好。


这下证实了,患者左侧锁骨上淋巴结肿大,估计真的就是肺癌的转移。


如果不是实习医生的查体,估计还有好一段时间没能发现这个问题。


按理来说,患者入院应该重头到位都检查一遍体格检查的,但由于病人太多,忙不过来,管床医生就只是检查了自己认为比较重要的查体,比如心肺腹部的检查,神经系统的检查,而没有查全身浅表淋巴结。正是这个疏忽,延误了诊断。

上级医师恍然大悟,看来患者这两次的血钠偏低,不见得就是胃口差吃不好导致的,说不定这本来就是肺癌的并发症呢。


管床医生瞪大了眼睛,肺癌会引起低钠血症么?


当天请了呼吸内科和肿瘤内科医生过来,看过后都说,这可能是个肺癌引起的抗利尿激素分泌不当引起的低钠血症,患者的渗透压也是低的。


在会诊医师的指导下,完善了相关激素的检查,包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿电解质浓度等等,最终明确是抗利尿激素分泌异常综合征,考虑是肺癌所致。很多恶性肿瘤细胞都有内分泌功能,而这个肺癌就是其中之一,小细胞肺癌更加是如此。

为什么患者会有头晕呢?


几个医生商讨了下,觉得也可能是这个抗利尿激素分泌异常综合征引起的,由于患者存在低钠血症、低氯血症等等,这些电解质紊乱的后果本身就可能引起恶心、呕吐、头晕、甚至是昏迷等等神经症状。


只能这样解释了。


杜女士虽然很难过,但依然高度配合医生的诊治,有些医生认为肺癌是绝症,尤其是有转移的肺癌,但在肿瘤科医生的眼里,即便是偏晚期的癌症,也还是有它的治疗方法的,虽然不能完全治愈,但是减轻患者痛苦,延长生存时间,改善生活质量还是可以做得到的。


患者最终接受了支气管镜检查,并且做了活检,明确是小细胞肺癌。小细胞肺癌是肺癌的一种病理类型,发生发展非常迅速,非常容易转移。正因为容易转移,往往丧失了手术机会,所以治疗是化疗为主。

杜女士同意了化疗。


转入肿瘤内科继续治疗。化疗了一个疗程,头晕好转了,复查低钠血症也基本纠正了。看来,杜女士的头晕真的是抗利尿激素分泌异常综合征引起的,就是肺癌的一种少见的临床表现。我们都知道肺癌的表现是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难,那是典型的肺癌。临床上有不少不典型的,主要是内分泌紊乱为主,就好像杜女士。


杜女士的故事结束了吗?


没有,才刚刚开始。


小科普:哪些人容易患肺癌?很难讲,吸烟肯定是高危因素,也即是说吸烟更容易患肺癌,但吸烟不一定有肺癌。很多患肺癌的人也不吸烟,就好像这个杜女士一样,本身不吸烟。所以肺癌的发生还跟环境、基因等等因素有关,防不胜防。只能说定期体检,早期发现早期处理。


-THE END-

来源:听李医生说
版权归原作所有,转载请联系原出处
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
神经内科,淋巴结,脑梗死,腔隙性,头晕,肺癌

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