老年围术期指南（2020版）（七）老年患者急性术后疼痛治疗

老年患者急性术后疼痛治疗

术后疼痛是手术后即刻发生的伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的事件。术后镇痛不良会抑制机体免疫力、增加心脑血管事件发生率、延长住院时间，甚至进一步发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量。随着手术和麻醉技术的发展，越来越多的老年患者接受手术治疗，其中相当一部分为大手术，这使得老年患者对术后镇痛的需求比一般患者更为强烈。但老年患者的特殊性增加了术后镇痛的难度，常见的影响因素包括：合并疾病和用药，年龄相关的生理、药理改变，疼痛评估困难等。

一、疼痛评估

老年患者表达疼痛的意愿和频率降低，特别是有认知功能障碍的老年患者，从而导致其疼痛程度常被低估。老年患者可能伴随的记忆、认知、表达、交流障碍等因素增加了术后疼痛评估的难度。临床上常用的评估方式均可用于老年患者术后疼痛的评估：

（1）视觉模拟评分法（VAS）：一条长100 mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，根据疼痛的强度标定相应的位置。

（2）数字等级评定量表（NRS）：用0~10的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，4和4以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），5~6为中度疼痛（疼痛影响睡眠，但仍可入睡），7和 7以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

（3）语言等级评定量表（VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

（4）Wong‑Baker 面部表情量表（图 1）：由6张不同表情的面部像形图组成，适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患者。

（5）行为疼痛评分（BPS）：适用于气管插管患者，评分越高，疼痛越剧烈（表1），镇痛目标为BPS<6分。其中，VRS是最敏感和可靠的方法，数字等级评分接受度最高。对完全无法交流的老年患者目前尚无国际公认的术后疼痛评估方式，患者的面部表情、发声和肢体动作等可作为疼痛评估的参考指标。

【推荐意见】老年患者围手术期疼痛评估极具挑战，建议加强医护人员培训，掌握老年患者疼痛评估工具的使用方法，定期评估镇痛效果并及时调整疼痛管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。

二、镇痛方式和药物的选择

老年患者术后镇痛方式包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。具体方式的选择需根据患者的意愿和对患者情况的个体化评估。为了减少单一镇痛方式的不足和不良反应，可联合不同的镇痛方式或药物实施低阿片预防性多模式镇痛。

（一）全身给药镇痛法

目前关于老年患者术后镇痛的临床研究证据有限，老年患者多因年龄、并发疾病、合并用药而排除在临床研究之外。但在选择合适的镇痛药物时应充分考虑这些因素的影响。此外，不同药物的组合，如环氧化酶抑制药或对乙酰氨基酚与阿片类药物或曲马多联合，可减少单独用药的剂量及其相关的不良反应。

1.环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚：环氧化酶抑制药包括非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）和选择性环氧合酶‑2（COX‑2）抑制药。单独用药时，可对轻中度疼痛发挥有效的镇痛作用。环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是老年患者术后多模式镇痛的基础用药，但需密切关注其消化道、心脑血管、肾脏等发生的不良反应。其中，非选择性NSAIDs引起消化道溃疡或出血、抑制血小板功能的不良反应较为明显。老年患者使用NSAIDs时，建议常规联合质子泵抑制剂。此外，环氧化酶抑制药对肾功能的损害与年龄相关，不适用于合并肾功能不全的老年患者。其中，心脏手术后使用COX‑2抑制剂会增加肾功能衰竭的风险。相比之下，对乙酰氨基酚更适合老年患者，但要注意其可能的肝脏不良反应。在合并心肌严重缺血或心肌梗死的患者，禁忌使用静脉环氧化酶抑制药。总之，老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应采用最低有效剂量、短期按时使用原则。

【推荐意见】无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚和（或）环氧化酶抑制药作为镇痛基础用药，特别适用于炎性痛治疗，用药期间要严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管等发生的不良反应。

2.阿片类药物和曲马多：阿片类镇痛药是术后中重度疼痛治疗的基础用药之一。治疗中重度术后疼痛时，阿片类药物一般采用胃肠外给药，如静脉内或肌肉注射。与肌肉注射和按需给药相比，患者自控静脉镇痛用于老年患者镇痛效果更好、用量更少，且不良反应更少，不主张单次肌肉注射阿片类镇痛药物。老年患者与年轻患者相比，达到同样的镇痛效果所需阿片类药物的药量减少，但存在很大的个体差异性。所以，老年患者在阿片类药使用过程中要加强监护，防治呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

    曲马多是一种合成的中枢镇痛药，对治疗术后中度疼痛有效。同样，老年患者曲马多的用量也应酌减。要注意不同阿片类药物的作用和不良反应有所不同，哌替啶（杜冷丁）可能增加谵妄风险，曲马多经常引起恶心呕吐，羟考酮用于内脏痛镇痛时效果较好。

【推荐意见】不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。建议常规联合非阿片药物和（或）局部给药镇痛法，以达到节约阿片类用量和降低药物不良反应的效果。

3. 静脉镇痛的辅助用药：无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，用于头面部和脊柱大手术、胸腹部大手术。不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林，建议对部分（开胸或开腹手术）术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性疼痛患者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。建议将氯胺酮作为低阿片预防性多模式镇痛的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受的患者。建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时，将静脉输注利多卡因作为低阿片预防性多模式镇痛备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8 mg）作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险患者。

【推荐意见】建议根据手术类型和患者特点，选择合适的静脉辅助用药，发挥预防性镇痛和多模式镇痛效果，以节约阿片类药物的用量，减少阿片相关不良反应。

（二）局部给药镇痛法

局部浸润、筋膜平面阻滞、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛。但是，应用这些技术要把握好适应证，特别是合并使用抗凝剂的老年患者。与患者静脉自控镇痛和肌肉注射阿片类药物相比，老年患者硬脊膜外隙自控镇痛效果更好。但在使用时要适当减少硬脊膜外隙局麻药或阿片类药物用药量，并注意低血压的发生。吗啡作为硬脊膜外隙镇痛的常用药物，其在老年患者的用药剂量要考虑个体差异，并注意呼吸抑制发生的风险。此外，由于对呼吸、循环功能影响小，外周神经阻滞、筋膜平面阻滞、椎旁和肋间阻滞镇痛特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。对于有神经阻滞禁忌证的老年患者，可选择单次切口局部浸润或连续切口局部浸润镇痛。因为老年患者对局麻药敏感性增加，清除速度下降，所以药量要酌减。右美托咪啶或地塞米松可作为单次周围神经阻滞佐剂，用于延长局麻药作用时间，但要注意其神经毒性作用，存在神经损伤高危风险的患者禁用局麻药佐剂。

【推荐意见】无禁忌证者，建议优先考虑局部给药镇痛法。

（三）低阿片预防性多模式镇痛

    联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比，特别是可以减少阿片类药物用量。

1. 镇痛药物的联合应用：

（1）阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日剂量为1.5~2.0 g，可减少阿片类药物用量的 20%~40%。 

（2）对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。

（3）阿片类或曲马多与NSAIDs联合：使用常规剂量的NSAIDs可减少阿片类药物用量的 20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。

（4）阿片类与局麻药联合：用于硬膜外自控镇痛（PCEA）。

（5）氯胺酮、可乐定、右美托咪啶等与阿片类药物联合：偶尔可使用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

【推荐意见】无禁忌证者，建议合理联合应用不同作用机制的镇痛药物，以减少阿片类药物用量和镇痛药物相关不良反应。

2. 镇痛方法的联合应用：

主要指局部麻醉（区域阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞等）与全身给药镇痛法（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

【推荐意见】无禁忌证者，建议合理联合应用不同镇痛方法，以减少阿片类药物用量和镇痛药物相关不良反应。

3. 低阿片预防性多模式镇痛的实施：

推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施低阿片预防性多模式镇痛方案。

（1）轻度疼痛：静脉对乙酰氨基酚联合局麻药切口浸润；静脉NSAIDs与对乙酰氨基酚的联合；区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。

（2）中重度疼痛：静脉对乙酰氨基酚联合局麻药切口浸润；静脉NSAIDs与对乙酰氨基酚的联合；外周神经阻滞（单次或持续注射）联合曲马多或阿片类药物患者自控静脉镇痛（PCIA）；局麻药联合阿片类药物用于PCEA。

【推荐意见】建议根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施个体化的低阿片预防性多模式镇痛方案。