​肾脏病治疗:高手在民间,偏方治大病?

2021
02/20

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李青天津市泰达医院
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肾脏病治疗:高手在民间,偏方治大病?

天津大学泰达医院  李青

最近收治了一位62岁的肾病患者,大国企退休职工,有职工医保。

十几年前发现尿蛋白3+,单位就给他联系住进了天津医大第二附属医院肾内科,当时医生根据他的病情要给他肾穿确诊,他听别人说肾穿损害肾脏而拒绝。

出院后也没闲着,就开始了漫长的民间求医路。先后到过河南淇县、廊坊燕郊等医院住院治疗,后来遍寻偏方。按他的话说:十几年间跑遍了市郊所有的民间诊所,只要听到有人说哪有偏方就去哪里,“汤药”喝得实在喝不进去了也强往下咽。结果尿蛋白不但没有降下来,血肌酐反而越来越高。

最近他感觉疲乏无力,食欲减退,就到家附近的诊所就医,诊所的一位医生劝他别乱吃药了,去正规医院看看吧,于是住进了我科。

住院后检查发现高血压,大量蛋白尿,低蛋白血症,肾性贫血,颈动脉、下肢动脉等大动脉粥样硬化狭窄。关键是ECT测肾小球滤过率15.83ml/min,根据诊断标准,肾小球滤过率<15ml/min就诊断为尿毒症,他已经走到尿毒症门口了。







现在肾穿已经没有意义了,即使明确诊断,使用激素,硬化坏死的肾小球也不能恢复了。

我们给他降压、纠正贫血、纠正钙磷代谢障碍等治疗,尽最大力量延缓肾功能下降速度,避免和预防心、脑血管并发症的发生。

一、大量蛋白尿为什么要肾穿

肾脏的功能之一就是滤过功能。

肾脏就像一个“筛子”,每天将人体的血液“筛”几遍,将代谢废物随尿排掉。肾脏的滤过膜只能滤过水、钠钾钙等电解质以及肌酐、尿酸、尿素氮等小分子物质,蛋白质、脂肪等大分子物质和细胞是无法滤过的。

但是,肾脏滤过膜受损后,一些细胞和大分子物质比如说红细胞、蛋白质就滤出,形成血尿和蛋白尿。一般来说,滤过膜受损越严重,尿蛋白越多,血尿越严重。

出现蛋白尿、血尿表示肾脏受损了,但单凭血尿和蛋白尿无法判断是什么原因导致的肾损伤。

最初这位患者大量蛋白尿,尿蛋白3+,很可能是肾病综合征。

肾病综合征不是一个疾病,而是许多肾脏病的共同表现,只要符合两点:大量蛋白尿,尿蛋白定量大于3.5g/d;低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L,就诊断为肾病综合征。

糖尿病肾病可以表现肾病综合征,肾小球肾炎也可以表现肾病综合征,狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾病、多发性骨髓瘤甚至缺血性肾脏病也可以表现为肾病综合征。

就算是肾小球肾炎,还分为微小病变型肾病、IgA肾病、膜性肾病、FSGS等不同点类型。

而每一种肾病的治疗方法是不一样的。

如何确诊和鉴别呢?

肾穿肾组织病理学是确诊的金标准。

病理可以明确原因、类型和分期,然后根据病理结果,并结合尿蛋白定量和血压、血肌酐等指标制定治疗方案,进行精准治疗。

这是诊疗规范,正规医院都会遵守。

如果不同意肾穿,又让医生正确治疗不出错,医生也太难了。

临床上经常遇到糖尿病人大量蛋白尿,肾穿结果却是合并有IgA肾病或者膜性肾病。糖尿病肾病是禁止使用激素的,但IgA肾病和膜性肾病应该使用激素。如果没有病理结果根本无法正确治疗。

前几天我们还遇到一个30多岁的小伙子肾病综合征,差点使用激素,病理结果却是缺血性肾病,与肥胖有关,如果使用激素的话,加重肥胖还会加重蛋白尿。

二、肾穿对肾脏有损伤吗?

答案是肯定的,肯定有点损伤。

肾穿就是在彩超引导下,用专用的肾穿枪穿刺肾脏,取出1~2条不到1cm、细粉丝粗细的肾组织,做普通光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查,以确定诊断。

麻醉是局麻,就打麻药时痛一下。穿刺不是用针慢慢穿,而是穿刺枪弹射,所以几乎不出血。

穿出2条肾组织,也就是取出30多个肾小球。而人体有200~240万个肾小球,如同从大海中取了两瓢水,你说损失能有多大?

疾病每天损伤的肾小球何止30个,每天损伤300、3000个甚至更多。所以,他没有做肾穿,但他的肾小球大量坏死已经发展到接近尿毒症了。

而确诊后精准治疗,遏制疾病的进展,减少肾小球的损伤,保护肾小球又何止30个。

肾穿的利和弊,相信稍加思考就能够考虑清楚。

他为了不做肾穿而“巧妙”的绕开了天津市所有的大医院而遍寻民间名医,结果看病不报销,而且花钱很多,受罪不少,并没有达到他想要的预期效果,最后身体一团糟了还要回到正规医院治疗,但此时已经失去了最佳治疗时机。

三、下一步怎么治疗

他还没有到尿毒症期,没有心衰、高血钾、代谢性酸中毒等情况,所以目前不需要透析。

但肾功能肯定是不可逆了。

目前治疗的目标有两个:一是延缓肾损害,保护残余肾功能;二是避免心、脑血管并发症。

1、延缓肾损害

尽量延长进入尿毒症的时间,哪怕1ml/min的肾小球滤过率都要珍惜。

导致肾功能恶化主要有以下几个原因:原发病活动、难以控制的高血压、难以控制的蛋白尿、乱用药物、饮食不控制等。

所以,延缓肾损害措施也就针对这几个原因开展。

⑴控制原发病:原发病控制了,疾病的进展自然减慢。但他的原发病不清楚,即使是肾小球肾炎,现在使用激素已经没有多大意义,而且风险大,所以针对这一条,对他目前没有更好的措施。

⑵控制血压和蛋白尿:首选沙坦类降压药和普利类降压药,这两类药物除了降压之外,还有降尿蛋白和延缓肾损害的作用,是各种慢性肾脏病的核心用药。

但二者只能选择一种。

此外,新上市的列净类降糖药,也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用,以及轻微的降压作用,已被批准用于有蛋白尿的慢性肾脏病患者。

沙坦类降压药和列净类降糖药是肾脏保护的最佳拍档。

但他的肾功能限制了药物的使用,我们密切观察下选择沙坦类降压药。

⑶避免乱用药:绝对不是用药越多越好,而且千万不要被药名所迷惑。

⑷严格控制饮食:盐摄入过多或者大量摄入蛋白质给肾脏造成巨大的负担,反而加重肾损害,所以,对慢性肾衰患者,都要求低盐低脂优质低蛋白饮食。

此外,有一种药物α-酮酸加极低蛋白饮食可明显延缓肾损害。

2、避免心、脑血管病发作

大约一半的慢性肾脏病患者不是死于尿毒症,而是死于心脑血管疾病,主要原因就是肾衰竭后出现的肾性高血压、肾性贫血和钙磷代谢障碍,所以严格控制血压、纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍既可延缓肾损害,又能避免或者减少心、脑血管并发症的发生。

亡羊补牢,为时未晚。什么时候开始正规治疗都会获益。

他没有一个好的开始,但争取给他一个好的结果。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肾病综合征,肾小球,蛋白尿,尿毒症,滤过率,偏方

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