甲状腺乳头状癌弥漫硬化亚型诊断中需要注意的问题

王淑敏  梅放（北医三院病理科）

甲状腺乳头状癌弥漫硬化亚型(Diffuse Sclerosing Variant ofPapillary Thyroid Carcinoma, DSPC)临床管理中有两个重要的知识点：

--目前外科管理主要是甲状腺双侧叶全切、中央区淋巴结切除和侧颈部淋巴结切除(局限于术前超声发现侧颈部异常淋巴结) ^[1]。

--DSPC是儿童甲状腺癌的主要类型。一项研究显示，68例诊断为儿童甲状腺癌的病例研究中，57例为乳头状癌(83.8%)，其中DSPC 28例(41.2%)，经典型乳头状癌26例(38.2%)^[2]。大多数研究显示DSPC的平均年龄是18-35岁^[2]。

    DSPC发病年龄轻、需要行甲状腺双侧叶切除以及术前超声需要判别是否存在侧颈部淋巴结转移，这三个术前管理重要的临床问题对于超声医生来说其实存在巨大挑战性。笔者认为这类疾病存在较多尚待解决的难点问题及一些共识规范。

DSPC在1985年由Vickery首先描述^[3]，其经典病理学特征为^[4]：

--广泛的淋巴管播散（常累及双侧甲状腺）；

--广泛的鳞状化生（桑葚样小体）；

--大量沙砾体样钙化物形成；

--淋巴细胞性甲状腺炎背景之上的弥漫硬化(Diffuse Sclerosis)。

虽然DSPC定义明确，但在国内外不同文献中对其定义的理解仍存在较大的分歧，因此在病例研究的结果上，如人群分布、肿块形成、腺外侵犯、复发转移、预后、分子特征等，不同文献做出的结论有时差距甚大。这也督促我们更深入地探究该亚型的本质特征。

我们看一个病例，男性，17岁，甲状腺左侧叶结节伴甲状腺弥漫钙化及双侧颈部多发淋巴结转移，病理诊断为：左侧甲状腺乳头状癌伴桑葚样小体形成，肿瘤大小约4*4*2cm，可见较多沙砾体钙化伴腺外侵犯，可见腺内播散及脉管内癌栓，周围甲状腺呈桥本氏甲状腺炎改变。右侧甲状腺可见癌累及，癌症主体大小约0.2cm，周围组织呈桥本氏甲状腺炎改变伴散在沙砾体形成。颈部III(左1/5，右0/7)、IV(左2/12，右0/7)及VI区(17/21)淋巴结转移。

这个病例我们看到密集钙化、腺体内可见纤维化及左侧叶结节伴钙化。对于这类经典、双侧叶受累病例超声诊断并不困难。有研究将这种甲状腺里的钙化描述为“暴风雪”样钙化，同时有研究提到DSPV病理过程是“一旦看到，难以忘记”^[5]。

但是文献报道的病例其钙化范围及程度，纤维化情况并不一致，我们看下面研究的图片^[6]，女性，29岁，病理诊断为DSPV，该研究重点内容是讨论超声未能显示的微钙化在切除病变放射平片显示。但是从超声图像我们并没有看到那种“暴风雪”样钙化及纤维化。

经典DSPC声像图及病理特征形成机理其实并不清楚，笔者发现一篇早期研究里提到^[5]：广泛的淋巴细胞浸润可能导致淋巴管的破坏，纤维物质渗出而致纤维化形成。大量沙砾体形成部分可能是由于在淋巴管内的肿瘤细胞蜕变提供了沙砾体形成的巢结构。所以淋巴细胞浸润、纤维化及沙砾体是该肿瘤特异的征象，而不能单纯以广泛微钙化作为该肿瘤诊断的标准。这一疾病由于发病率低，病例报道较少，所以未来可能还需要更多研究的探讨。

参考文献：

1.     RegalbutoC, Malandrino P, Tumminia A, Le Moli R, Vigneri R, Pezzino V. A diffusesclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: clinical and pathologicfeatures and outcomes of 34 consecutive cases. Thyroid. 2011 Apr; 21(4):383-389.(Q1 5.227)

2.     Koo JS,Hong S, Park CS. Diffuse sclerosing variant is a major subtype of papillarythyroid carcinoma in the young. Thyroid. 2009 Nov; 19(11):1225-1231. (Q1  5.227)

3.     VickeryAL Jr, Carcangiu ML, Johannessen JV, SobrinhoSimoes M. Papillary carcinoma.Semin Diagn Pathol 1985;2: 90–100. (Q2  2.511)

4.     Lam AK,Lo CY. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid: a35-year comparative study at a single institution. Ann Surg Oncol. 2006Feb;13(2):176-81. (Q1  4.061)

5.     Chan JK,Tsui MS, Tse CH. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of thethyroid: a histological and immunohistochemical study of three cases.Histopathology. 1987 Feb;11(2):191-201. (Q1  3.626)

6.     Jung HK,Hong SW, Kim EK, Yoon JH, Kwak JY. Diffuse sclerosing variant of papillarythyroid carcinoma: sonography and specimen radiography. J Ultrasound Med. 2013Feb;32(2):347-54. (Q2  1.759)