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咪达唑仑的临床应用进展系列专题之七：咪达唑仑与小儿舒适化外科诊疗

2021

02/09

古麻今醉

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随着生活水平的提高，越来越多的患者希望在检查治疗的过程当中舒适无痛。疼痛无疑是使人产生不适感的最常见原因之一，但舒适化医的含义并不只是“无痛”诊疗，更应该是最大程度减轻患者包括躯体疼痛在内的多种不愉快的感觉体验，如恐惧、紧张、焦虑以及被迫与亲人分离所产生的不安等不良情绪和情感体验。

小儿患者年龄小，自主思维体系不健全，缺乏独立行为能力，需要依赖家长的关怀与照顾。在面对麻醉和手术时，患儿和家长都经受着情感应激所产生的心理和情绪上的不适感。这些不适体验从术前持续到术后，甚至会影响诊疗效果并延续至出院后。保障患儿心理健康和舒适体验是麻醉科医师的职责之一，也是缓解家长不良情绪的关键。这就要求麻醉科医师应该具备识别和评估患儿围术期情感应激威胁，积极采取各种预防和处置措施，力求将心理应激的不利影响最小化。咪达唑仑是用于预防和消除患儿紧张、焦虑等不良情绪的最常见药物之一，也是小儿舒适化外科诊疗的重要环节，本文对该专题予以介绍，希望能改善咪达唑仑在小儿舒适化外科诊疗中的临床实践。

一、小儿焦虑的心理学和影响因素

据报道，有40%-60%患儿会在术前产生严重焦虑，其特征是紧张、不安、担忧和失眠，可伴有自主神经系统活性增强。患儿表现为恐惧和/或烦躁、易激惹、沉默、停止游戏，严重可出现恶心、出冷汗、肌张力增加、全身颤抖、甚至企图从诊疗室逃跑。

调查研究认为，患儿焦虑的内容包括害怕与父母分离、疼痛、陌生环境、被多个陌生人包围并要求完成指令动作所产生的不安全感等。其中，幼儿主要担心与父母分离，而年长儿关注更多的是麻醉和手术相关因素。麻醉诱导期患儿焦虑多与自身和环境因素相关。自身因素包括年龄、发育阶段、性格和以往的医疗经历等。环境因素则是指家长的焦虑情绪、医护人员、手术室的陌生环境等。

7-8月龄婴儿已被观察到与父母分离相关的焦虑，焦虑程度在1岁时达到峰值。1-5岁年龄段幼儿最容易产生术前焦虑，主要原因是情感依赖父母且有能力判断父母是否在身边。其实，这些患儿并不能清楚地意识到即将发生的事情，而是害怕被陌生人抱走与父母分离。6岁以上的儿童可以预测疼痛和“即将要睡觉”的恐惧。年长儿可能会针对医疗设备使用或医师操作进行提问，这有助于缓解其焦虑情绪。有研究显示，害羞、沉默寡言、单亲或父母离异的患儿术前焦虑和恐惧程度更为严重；相反，社会适应能力强的患儿在术前准备时焦虑程度较轻。以往有过医疗经历和疾病史的患儿发生术前焦虑的风险较高，在麻醉诱导时配合程度欠佳。另外，有焦虑倾向的患儿术前容易受到父母行为的影响，患儿的不适体验和父母的焦虑情绪往往会相互影响。尽管父母能帮助患儿缓解应激反应，但忧虑的父母针对患儿需求的回应能力会有所下降。因此，患儿的应激反应可能会被父母的焦虑情绪进一步刺激所增强，而患儿的“不舒适”也会反过来加重父母的焦虑。

人类的情绪和情感改变伴随着体内多种激素的变化，和人体各项机能也密切相关。焦虑和恐惧会触发神经体液反应，刺激皮质醇和肾上腺素分泌，同时过度激活自然杀伤细胞。应激反应会增强负氮平衡，延迟伤口愈合；导致术后免疫抑制，增加感染风险。有研究发现，术前高度焦虑的患儿术后第3天仍会经历剧烈疼痛，需要较大剂量的镇痛药物，增加治疗费用。

此外，术前极度焦虑的患儿在术后发生负性行为改变的风险较轻度焦虑的患儿高3.5倍。常见的行为异常包括广泛性焦虑、遗尿、睡眠障碍、多汗、喂养困难、好斗、自残和易怒等。据报道，这些术后行为改变可能在短期内会有所改善，但术后2周仍有54%以上的患儿存在精神障碍，20%的患儿可持续到术后6个月，另有7.3%的患儿可能持续到术后1年。

二、咪达唑仑增加患儿舒适化程度

目前，针对患儿术前焦虑临床上可采取多种处理方式，包括家长陪伴、音乐治疗、非药物催眠以及游戏治疗等，这些方式都可以一定程度缓解患儿的紧张焦虑情绪。结合医院以及手术室的特殊环境，术前用药操作应相对简便，效果也更确切，以更适应手术等操作要求。

咪达唑仑是一种短效的苯二氮类药物，具有镇静、抗焦虑和顺行性遗忘等作用，是小儿患者术前用药最常见的药物之一。研究证明，咪达唑仑能减轻患儿术前焦虑，不延缓患儿的恢复和出院。通过对照研究发现，咪达唑仑对缓解小儿术前焦虑和增加依从性的效果比麻醉诱导期家长陪伴更佳。Jannu等研究认为，单纯给予婴幼儿低于lmg/kg咪达唑仑可促使患儿不入睡但呈安静状态，无哭闹，且对呼吸循环系统无明显影响。《小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017）》指出，咪达唑仑可以单独作为小儿镇静的药物，也可以作为静脉全身麻醉的辅助用药。咪达唑仑静脉给药的用量，最新文献对2岁以内因脑外伤需接受脑部CT检查的患儿进行研究结果显示，静脉注射推荐剂量为0.1-0.3mg/kg。

咪达唑仑用于小儿患者的另一大显著优势在于，其可采用静脉注射、肌肉注射、鼻腔给药、口服等多种给药方式。一项探究术前不同给药管理方式对小儿心理因素影响的研究显示，采用口服咪达唑仑的患儿未出现哭闹、不配合情况，并在服用药物后安静入睡，继而被送入手术室完成手术操作，且患儿全程心率、呼吸、血氧饱和度均明显优于其他给药方式组。Khodadad等也认为，与静脉注射咪达唑仑相比，口服咪达唑仑可减少患儿与父母分离时的焦虑，提高诊疗操作的配合度及患儿的舒适度。

咪达唑仑给药方式选择多样，方便麻醉科医师根据患儿具体情况制定个体化给药方式，其中口服等“无痛”给药方式可极大减轻肌注或静脉给患儿造成的痛苦，有效避免术前小儿患者哭闹、烦躁等不良应激反应，患儿更容易配合，这对于保持患儿良好的心理状态有着重要作用，完美契合小儿舒适化医疗的理念和要求。

三、咪达唑仑用于小儿舒适化外科诊疗的研究证据

咪达唑仑目前广泛应用于小儿外科诊疗操作，但近年来有研究认为咪达唑仑可延长患儿术后苏醒时间和意识恢复时间。咪达唑仑是否会影响患儿术后苏醒、气管导管拔除，甚至是术后康复，这引发了业内一定的关注。

Khodadad等研究发现，口服咪达唑仑可减少患儿与父母分离时的焦虑，便于操作医师的内镜诊疗操作，也提高了患儿在内镜检查时的舒适度，但口服或静脉注射咪达唑仑不能使大多数患儿进入深度镇静水平，且0.05mg/kg咪达唑仑对患儿苏醒所用时间及意识恢复所用时间无影响。

由于单独应用咪达唑仑有时难以达到外科诊疗操作所需的镇静深度，故常需要与其他药物联合应用。一项研究探究了复合应用小剂量咪达唑仑对小儿腹腔镜疝气手术术中麻醉深度及术后苏醒的影响，研究选择择期行腹腔镜下内环口缝扎术的患儿80例，随机分为两组。观察组采用咪达唑仑0.05mg/kg+丙泊酚4mg/kg诱导镇静，对照组采用丙泊酚 4mg／kg诱导镇静，其他镇痛药、肌松药种类及剂量均相同，术中均采用七氟烷吸入维持麻醉。结果发现，两组患儿的手术时间、麻醉时间无统计学差异；虽然采用咪达唑仑的患儿苏醒时间较对照组延长，但拔管时间和复苏室停留时间与对照组无明显差异，且躁动评分明显低于对照组患儿。此外，对照组七氟烷用量明显高于观察组。此试验表明，复合应用小剂量咪达唑仑应用于小儿腹腔镜下疝气手术，可抗焦虑，减少术后躁动；增强麻醉效果，减少其他麻醉药物用量，且对患儿术后苏醒拔管影响较小。

另一项研究选取60例行扁桃腺切除的患儿，探究咪达唑仑对患儿术后麻醉恢复质量和意识恢复的影响。将60例患儿随机分为3组，分别予0.04mg/kg咪达唑仑联合七氟烷（A组）、0.07mg/kg咪达唑仑联合七氟烷（B组）、单独使用七氟烷（C组）实施麻醉。在手术结束前约l0min拔管使患儿停止吸入七氟烷，送入麻醉苏醒室(PACU)。记录患儿从进入麻醉苏醒室到苏醒所需时间、开始恢复意识所需时间、苏醒后儿童躁动情况、苏醒后患儿呼吸道并发症发生例数及七氟烷用药量，并进行统计分析。结果显示，联合咪达唑仑可显著降低七氟烷用药量。各组患儿意识恢复情况与苏醒情况基本保持一致。此外，咪达唑仑可显著降低患儿苏醒后躁动，C组与A组和B组比较差异均有统计学意义，但增大咪达唑仑剂量并不能进一步降低患儿苏醒后躁动评分。此研究结论认为，咪达唑仑会延长患儿苏醒和意识恢复时间，但是苏醒时间仍保持在5min之内，在临床上可以接受。同时，咪达唑仑可显著降低扁桃腺切除患儿七氟烷复合麻醉苏醒后的躁动程度，无呼吸道消化道并发症，且可有效减少七氟烷用量，从而降低七氟烷所致全身痉挛等不良反应的风险。

综上，尽管咪达唑仑可能会延长手术患儿术后苏醒和意识恢复时间，但延迟时间在临床可接受范围，且并不会影响术后拔管时间和苏醒室停留时间。麻醉科医师应依据患儿个体情况，选择合适的药物剂量和给药途径，发挥咪达唑仑抗焦虑、顺行性遗忘、降低患儿术后躁动等优势，最大程度实现小儿舒适化外科诊疗。

参考文献：

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