颅后窝听神经瘤切除后硫酸新霉素冲洗液致心脏停搏1例

海军军医大学附属长海医院麻醉学部，上海 200433

【病例析评】

三叉神经心脏反射（trigemino‑cardiac reflex, TCR）是一种常见的脑干反射，是指在涉及第五对脑神经三叉神经的手术操作中，心率和血压突然低于基线值20%的临床现象 。刺激信号由三叉神经感觉支传递，通过半月神经节传导至三叉神经感觉核，继而传导至位于疑核和迷走神经背侧核中的传出前运动神经元，激活心脏副交感神经性迷走神经元，产生TCR，引起负性变时和变力反应，出现心动缓慢。中枢性TCR多发生于颅后窝部位手术中，颅底手术的报道最多，且主要发生于术中牵拉或操作三叉神经、面神经附近区域时 。本病例TCR发生在听神经瘤肿瘤切除后使用硫酸新霉素溶液冲洗时。

1.1　病史回顾

女性，52岁，身高160 cm，体重65 kg。2019年8月入住海军军医大学附属长海医院神经外科。2013年曾在全身麻醉下行听神经瘤切除术，因右侧听神经瘤术后复发拟在全身麻醉下行右侧听神经瘤切除术。

1.2　麻醉实施

1.2.1　麻醉诱导

术前麻醉评估纽约心脏病协会心功能Ⅰ级、ASA分级Ⅰ级。入室评估：心率62 次/min，血压140 mmHg/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 96%。经去氮给氧后麻醉诱导：盐酸利多卡因注射液（5 ml∶0.1 g，生产批号：D19H13Ⅱ，山东华鲁制药有限公司）60 mg、丙泊酚注射液（20 ml∶200 mg，生产批号：X18071A，阿斯利康制药有限公司）100 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液（2 ml∶100 μg，生产批号：91B06011，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg、罗库溴铵注射液（5 ml∶50 mg，生产批号：190901，浙江仙琚制药股份有限公司）50 mg、地塞米松（5 mg，生产批号：190218‑1，马鞍山丰原制药有限公司）10 mg。可视喉镜下置入内径7.0 mm的一次性无菌加强型气管导管（普通型带套囊，PVC球囊，生产批号：20190909，广州维力医疗器械股份有限公司），气管深度21 cm，听诊双肺呼吸音对称清晰。右颈内静脉穿刺和左桡动脉穿刺置管顺利。

1.2.2　麻醉维持

手术于9:20开始，术前9:18血气分析结果显示：pH 7.431，PaCO2 39.2 mmHg，乳酸2.00 mmol/L，碳酸氢根离子25.5 mmol/L，碱剩余1.2 mmol/L。术中吸入2.5%七氟醚（120 ml，生产批号：19100631，上海恒瑞医药有限公司）复合静脉瑞芬太尼（生产批号：90B04031，宜昌人福药业有限责任公司）1.0 μg·kg−1·min−1持续泵注维持麻醉，每小时间断推注罗库溴铵（5 ml∶50 mg，生产批号：190901，浙江仙琚制药股份有限公司）20 mg，术中平稳。

1.2.3　术中情况

术者于12:29完成听神经瘤切除，关颅前使用0.1%硫酸新霉素溶液（500 ml，生产批号：190816，海军军医大学附属长海医院）进行冲洗，冲洗瞬间患者出现心动过缓，心率从76 次/min降至35 次/min，继而心脏停搏，血压由125 mmHg/75 mmHg下降至78 mmHg/40 mmHg至0，立刻要求外科医师停止操作，患者逐渐恢复窦性心律，整个过程15 s左右。即刻行第2次血气分析：pH 7.363，PaCO2 32.7 mmHg，乳酸3.35 mmol/L，碳酸氢根离子18.2 mmol/L，碱剩余−7.2 mmol/L。出室前行第3次血气分析，结果显示：pH 7.397，PaCO2 38.4 mmHg，乳酸3.17 mmol/L，碳酸氢根离子23.1 mmol/L，碱剩余−1.8 mmol/L。

1.3　术后恢复

后续手术过程患者循环平稳，术后入苏醒室，清醒后拔管，5 d后出院，无明显相关神经并发症。

2.1　TCR发生因素

2.1.1　手术和麻醉相关因素

心脏停搏（心搏骤停）是围手术期麻醉最严重的并发症之一，病死率高，严重威胁患者生命。围手术期心脏停搏的发生相关因素多，本例患者术中出现心动过缓引发心脏停搏发生于外科医师切除听神经瘤后使用硫酸新霉素溶液冲洗手术区域时，考虑原因为硫酸新霉素溶液冲洗诱发的不良神经心脏反射，冲洗区域为三叉神经区域，考虑为中枢性TCR。中枢性TCR在颅后窝手术中较为常见 ，文献报道颅底手术中出现TCR的发生率为8%~18%，且主要发生于术中牵拉或操作三叉神经、面神经附近区域时 ，表现为突然的心率减慢、心脏停搏、血压下降、窒息等。此外，本例患者为听神经瘤复发，其肿瘤与神经粘连严重，与TCR的发生有关。

除手术操作和机械刺激外，TCR也可能与温度、炎症、麻醉等因素有关 。全身麻醉过程中使用的吸入麻醉药和静脉麻醉药均对TCR有一些影响。目前的研究显示，在使用七氟醚和地氟醚维持麻醉时，TCR发生率相对较低，而氟烷会促进TCR的发生 。丙泊酚会增加TCR发生率 ，而使用氯胺酮时TCR的发生率较低 。适当增加麻醉深度也可以降低TCR的发生率 。本例患者以吸入2.5%七氟醚（120 ml）复合静脉瑞芬太尼1.0 μg·kg−1·min−1持续泵注维持麻醉深度，体温维持在（36.0±0.3） ℃，患者在术中冲洗出现的TCR与麻醉药物、麻醉深度、体温相关性不大。

2.1.2　硫酸新霉素溶液

硫酸新霉素是一种氨基糖苷类抗菌素，在体外具有对葡萄球菌多个菌株的抗菌作用。因对听力及肾有毒性作用，已不作为静脉用药。因其从手术部位吸收的量很少，不会发生全身中毒，因此，仍被广泛用于伤口冲洗 。Weinstein等 的研究提出，硫酸新霉素具有明显的全身吸收作用，虽然研究结果显示尚无与药物有关的毒性反应，但其血清浓度和过去使用硫酸新霉素溶液冲洗伤口造成听力及肾毒性反应的浓度相仿。因此，作者认为应慎用硫酸新霉素溶液冲洗伤口，如必需使用，则浓度应低于1%。有双氧水对术区冲洗操作导致TCR的病例报道，表现为心率减慢 。使用双氧水进行髓腔冲洗也有不少致心脏停搏的病例报道。双氧水冲洗液有确认术区止血情况，让视野清晰的优点，有观点认为双氧水冲洗导致的心脏停搏与过氧化氢以及产生的氧气、局部区域的能量和温度变化有关。本病例在关颅前使用常温0.1%硫酸新霉素溶液进行冲洗时出现心动过缓，继而出现心脏停搏，考虑可能与温度、压力、酸碱度相关。

综上，本例在关颅前冲洗过程中出现的TCR与麻醉药物、麻醉深度、体温相关性不大，主要与0.1%硫酸新霉素冲洗液温度和产生的压力相关。

2.2　讨 论

多数研究表明，无明显基础疾病的患者术中TCR发作后，若及时处理，大多预后良好，而对于本身基础疾病较多，伴有电解质紊乱、心肺疾病或在休克状态下的患者，出现TCR时，将会导致严重后果 。大部分TCR导致的心率减慢、血压降低会随机械刺激停止而终止 ，但是有些需要静脉注射阿托品才能恢复。很多研究提示预防性使用抗胆碱能药物可减低TCR的发生率。但阿托品可同时引起双向性心率变化，并增加异位搏动，引起的心律失常比TCR持续更久，需要引起重视 。也有研究主张在三叉神经的根部进入区应用局部麻醉药可以明显降低TCR的发生率 ，中枢部位使用局部麻醉药也可能会引起心动过缓和低血压，维持的时间可能比TCR时间更长。此外，研究发现，麻醉深度与TCR的发生密切相关 ，麻醉深度可能通过降低兴奋性突触后电位幅度来抑制神经传导，降低TCR发生率。术中保持相对较深的麻醉深度可以减少TCR的发生。

综上，颅底手术中因TCR导致的心率减慢、血压下降甚至心脏停搏大多发生于三叉神经区域手术操作过程，本例心脏停搏并非出现在肿瘤部位直接机械刺激过程中，而是出现在肿瘤切除完成后的冲洗过程，是麻醉医师与术者均会忽视的环节，需双方进一步掌握并识别TCR 。麻醉医师需充分考虑与TCR可能相关的各项因素，根据患者基础情况和外科手术操作优化围手术期管理 ，进行个体化和精细化麻醉，尽可能减少术中TCR发生，减少术中不良事件对患者预后的影响。针对颅后窝手术，术者选择冲洗液和进行冲洗操作时应更为慎重。