指南：围手术期低氧血症患者的无创呼吸支持治疗：欧洲麻醉学会与欧洲重症监护医学会联合指南解读

海军军医大学附属长海医院麻醉学部，上海 200433

上海市青年科技启明星计划（19QA1408500）

【指南】

低氧血症是外科患者术后常见并发症，严重者可危及患者生命。部分观察性研究提示，手术患者术后48 h内低氧血症发生率为21%~55% ，而常规辅助吸氧不能完全预防低氧血症的发生，故有研究者建议使用无创呼吸支持，但尚缺乏相关使用规范。欧洲麻醉学会（European Society of Anaesthesiology, ESA）与欧洲重症监护医学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）通力合作，共同提名联合专家组来制定围手术期低氧血症患者的无创呼吸支持治疗的指南。2018年，ESA与ESICM联合召开数次专家会议，经过充分讨论和投票，最终制定《围手术期低氧血症患者无创呼吸支持治疗的ESA/ESICM联合指南》（以下简称“指南”），指南于2020年4月刊发在《欧洲麻醉学杂志》和《重症监护医学》 。本文对指南重点内容进行解读，以期为国内麻醉学和重症医学同行提供参考和建议。

无创呼吸治疗通常包括常规氧疗（conventional oxygen therapy, COT）、经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula, HFNC）、无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）和持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）。指南将无创呼吸支持治疗分为COT和狭义的无创呼吸支持治疗（仅包括HFNC、CPAP或NIPPV）。COT是指经鼻导管或面罩低流量氧疗（流量≤15 L/min）。指南还将低氧血症定义为氧合指数≤40 kPa（300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

指南主要关注无创呼吸支持治疗围手术期急性呼吸衰竭的低氧血症患者所面临的5个临床问题，分别是：

 ① 对围手术期或术后急性呼吸衰竭患者，无创呼吸支持治疗低氧血症的目标是什么？

② 当出现急性呼吸衰竭和低氧血症时，哪些患者可能受益于围手术期无创呼吸支持治疗？

③ 呼吸支持治疗期间，对患者循环和呼吸监测的最低标准是什么？应进行哪些实验室和影像学检查？

④ 对接受不同类型无创呼吸支持的患者，哪些并发症可以避免？

⑤ 启用无创呼吸支持的方法和场所分别有何要求？

针对上述5个临床问题，专家组遵循PICO方法（研究对象/干预措施/对照/结果）分解为27个问题进行检索。通过评估不同无创呼吸支持治疗的文献，比较HFNC、NIPPV和CPAP及与COT之间的有效性和安全性。该指南纳入的研究对象仅限于围手术期需要无创呼吸支持治疗的成年低氧血症患者（≥16岁）；干预措施为HFNC、NIPPV或CPAP，对照为COT或上述干预措施之间的对照；鉴于其他参数无法提供全面信息，专家组决定将PaO2/FiO2作为研究结果。

专家组对主要电子数据库1980年至2018年发表的相关文献进行检索，纳入所有随机、平行和准随机研究（包括交叉研究），以及针对成年患者的观察性研究。若相关数据完全缺乏，则利用回顾性数据和实践经验给出专家意见。专家组采用推荐分级的评价、制定与评估（Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation, GRADE）系统对纳入研究的证据质量进行评估，并制定建议。在2019年6月欧洲麻醉学年会上，专家组对每一条推荐及其修订进行审查，最终版本经专家组全体成员根据Delphi法进行内容投票和讨论。

基于现有文献，指南认为应关注下述目标：

① 改善氧合； 

② 降低肺不张和肺炎等肺部并发症风险； 

③ 避免再次气管插管；

④ 降低病死率。

3.1　改善氧合

为改善围手术期低氧血症患者的氧合，NIPPV或CPAP优于COT（强推荐，中等质量证据，1B）。

3.2　降低肺不张风险

对心脏手术后的低氧血症患者，为降低肺不张的风险，建议使用NIPPV而非CPAP（弱推荐，低质量证据，2C）。

3.3　降低肺炎及相关并发症风险

为降低上腹部手术后低氧血症患者医院获得性肺部感染及其并发症的风险，建议使用CPAP或NIPPV而非COT（弱推荐，高等质量证据，2A）。

3.4　避免再次气管插管

为避免围手术期低氧血症患者再次气管插管，推荐采用NIPPV或CPAP而非COT（弱推荐，中等质量证据，2B）。

3.5　降低病死率

为降低围手术期或术后低氧血症患者病死率，推荐使用NIPPV而非COT（弱推荐，低质量证据，2C）。

专家组主要针对下述成年患者人群的医学文献予以评估并给出建议，主要包括： 

① 腹部手术后； 

② 心脏手术后； 

③ 肺切除术后； 

④ 移植手术后； 

⑤ 接受纤维支气管镜检查。

4.1　腹部手术后

建议在气管导管拔除后立即对腹部手术后存在急性呼吸衰竭风险的低氧血症患者采用NIPPV或CPAP治疗（强推荐，中等质量证据，1B）。

4.2　心脏手术后

NIPPV或CPAP治疗或可防止心脏手术后低氧血症患者的呼吸功能进一步恶化（弱推荐，中等质量证据，2B）；考虑对心脏手术后低氧血症患者实施HFNC治疗（弱推荐，低质量证据，2C）。

4.3　肺切除术后

考虑对肺切除术后低氧血症患者实施NIPPV以预防肺不张（弱推荐，低质量证据，2C）。

4.4　移植手术后

建议对实体器官移植手术后低氧血症患者实施NIPPV（弱推荐，低质量证据，2C）。

4.5　纤维支气管镜检查

对需行纤维支气管镜检查的低氧血症患者，建议采用无创呼吸支持而非COT治疗（弱推荐，中等质量证据，2B）。

专家组评估当前文献后，对下述要求、监测和检测标准予以关注： 

① 医师工作能力； 

② 临床检查； 

③ 生理学监测； 

④ 血气分析； 

⑤ 影像学检查。

5.1　医师工作能力

建议由在肺损伤患者管理方面经验丰富且技术过硬的临床医师，对接受NIPPV的围手术期低氧血症患者实施气道和通气管理（中等推荐，低质量证据，2C）。

5.2　临床检查

对接受无创呼吸支持的围手术期患者，建议由在肺损伤患者管理方面经验丰富且技术过硬的临床医师，定期监测患者是否存在呼吸窘迫、神经功能减退和干预措施不耐受（弱推荐，证据质量非常低，2C）。

5.3　生理学监测

建议对围手术期接受NIPPV治疗的低氧血症患者实施包括SpO2、血压、呼吸频率和ECG等持续生理学监测。若采用密闭NIPPV装置，建议增加对通气流量和压力波形的监测（弱推荐，低质量证据，2C）。

5.4　血气分析

对围手术期接受无创呼吸支持的低氧血症患者，建议定期进行动脉血气分析，频率至少应为治疗后1 h监测1次，首个24 h内每6 h监测1次，之后每天监测1次直到治疗结束（弱推荐，低质量证据，2C）。

5.5　影像学检查

对于是否需要常规行影像学检查，不做推荐。但当存在临床指征时，应考虑对接受NIPPV治疗的围手术期低氧血症患者进行肺部影像学检查（不做具体推荐）。

经专家组讨论，尚无研究明确可有效预防相关并发症的方法（不做具体推荐）。对其他类型无创呼吸支持治疗耐受程度低的围手术期低氧血症患者，建议采用HFNC而非COT治疗（弱推荐，中等质量证据，2B）。

专家组未发现针对这一问题的研究，故不做建议（不做具体推荐）。

围手术期呼吸系统并发症是直接影响患者预后的重要因素，主要包括肺不张、肺部感染、支气管痉挛及慢性阻塞性肺疾病急性加重等。低氧血症是各种呼吸系统并发症的共同表现之一，早期正确的认识与处理对改善患者预后意义重大。氧疗作为现代医学中应用最广泛的治疗方法之一，其重要性不言而喻 。当患者出现SpO2下降或氧合指数≤300 mmHg时，氧疗有利于及时改善患者缺氧的症状。通过提高吸入气中的氧浓度或改进氧气输送模式，增加肺泡气氧浓度，促进氧弥散，从而提高PaO2和血氧饱和度，以缓解或纠正机体的缺氧状态 。

由ESA与ESICM联合制定并发布的围手术期低氧血症患者的无创呼吸支持治疗指南，围绕5个具体临床问题予以相关推荐，涉及治疗目标、患者人群、临床评估和监测标准、并发症预防以及实施场所等。鉴于该领域内大部分临床随机对照研究大多针对无创呼吸支持和常规氧疗进行比较，鲜有两种无创呼吸支持之间的比较。因此，该指南仅少量推荐基于中高质量证据，且指南整体上肯定了无创呼吸支持的有效性，但无法进一步判断不同类型无创呼吸支持（NIPPV、CPAP和HFNC）之间的优劣。在每一条具体推荐内容上，也仅有几项临床随机对照研究的支持。此外，受限于研究对象、研究结果之间的显著异质性，该指南无法使用Meta分析定量评估干预措施的效果。这也意味着，针对围手术期低氧血症患者的无创呼吸支持治疗，有大量问题急待临床研究予以回答。

该指南发布后，该领域内又有多篇重要研究发表，有助于为危重症患者的氧疗提供参考依据。Rochwerg等 纳入9项共2 093例使用HFNC或常规氧疗治疗急性缺氧性呼吸衰竭（150 mmHg<PaO2/FiO2≤300 mmHg）的临床随机对照研究，Meta分析结果显示，HFNC可降低患者气管插管风险、氧疗方式更换的比例，但对患者的ICU入住时间、住院时间、患者反馈的舒适度等无显著影响。HFNC对急性低氧性呼吸衰竭患者进行呼吸支持是安全有效的。Roca等 则提出ROX指标（SpO2/FiO2/RR）可作为急性低氧性呼吸衰竭患者气管插管指征的确切指标。基于为期2年的多中心前瞻性观察队列研究结果显示，经HFNC治疗后2、6 h和12 h，ROX≥4.88始终与低气管插管率相关。因此，ROX对呼吸支持治疗时呼吸监测及是否需气管插管具有一定指导意义。

防胜于治。术前有效识别围手术期低氧血症中高危患者，对其予以针对性的呼吸锻炼等优化，术中积极实践肺保护性通气策略改善呼吸功能，对降低手术患者肺部并发症的发生率和严重程度意义较大。首个针对手术患者肺保护性通气策略的国际专家组推荐规范于2019年发布 。其中有22项建议和4项声明，主要包括：患者术前评估应包括肺部风险的专项评估；个体化机械通气可改善术中呼吸功能，预防术后肺部并发症；呼吸机的初始潮气量应设置为6~8 ml/kg（预测体重），呼气末正压至少为5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；在实施肺复张策略时，应予以最低有效的驱动压和最少次数的有效复张 。该指南系统总结并评价了当前的术中呼吸管理策略，并提供了较为完善的呼吸力学分析，对临床麻醉实践具有参考价值。