16名医生被处罚！太和4家医院骗保通报来了

太和4家医院欺诈骗取医保处理结果出炉了。近日，阜阳市医疗保障局官网“曝光台”栏目公布一则公告，通报5起欺诈骗保行为。此前被媒体曝光的太和县3家民营医院，1家公立医院存在涉嫌套取医保基金问题，处理结果公布了。

据了解，涉嫌骗保事件4家医院，分别为太和县第五人民医院(北区)、太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院。公告显示，4家医院总违规费用380多万元，均被追回，16名责任医师被扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，同时解除该院医保协议结算关系。

通报如下：

一、太和县第五人民医院(北区)涉嫌骗取医保基金案

经调查，太和县第五人民医院(北区)涉嫌存在“包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准”等诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等现象，康复医学科有减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象，北区所有收治患者均有补贴餐费现象，涉及违规金额212.73万元。太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用212.73万元；依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》给予4名责任医师扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，同时解除该院北区医保协议结算关系。目前，已移交公安机关处理。

二、太和东方医院涉嫌骗取医保基金案

经调查，太和东方医院存在涉嫌伪造病历、降低入院标准、减免费用诱导、违规用药、过度治疗、串换项目收费等情况，涉及违规金额101.18万元，太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用101.18万元；依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》给予6名责任医师扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，同时解除该院医保协议结算关系。目前，已移交公安机关处理。

三、太和和美医院涉嫌骗取医保基金案

经调查，太和和美医院存在涉嫌伪造病历、降低入院标准、过度治疗、串换项目收费、无指征检查、超标准收费、病程记录不严且互相矛盾、开药数量与清单不符、过度检查、多收费等情况，涉及违规金额62.31万元。太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用62.31万元；依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》给予4名责任医师扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，同时解除该院医保协议结算关系。目前，已移交公安机关处理。

四、太和普济中医院涉嫌骗取医保基金案

经调查，太和普济中医院存在涉嫌降低入院标准、诱导住院、降低入院标准、过度治疗、不规范用药，减免患者自付费用等现象，涉及违规金额13.45万元。太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用13.45万元。依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》给予2名责任医师扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，解除该院医保协议结算关系。目前，已移交公安机关处理。

未来医保监管将不分公私

太和事件发生后，国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅联合印发了关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的“通知（医保办发〔2020〕58号）”决定在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

“回头看”成效显著，近日据云南省医疗保障局消息，2020年12月至今，全省各级医保部门开展“回头看”定点医疗机构专项治理行动，排查了3033家医疗机构，查处19家医疗机构存在的违规行为，追回各类违规资金746.63万元。

《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才表示，在专项治理“回头看”通知中，对太和事件的评价是“性质恶劣，影响极坏”。国家医保局组建近三年来，打击欺诈骗保行为进入了新阶段，然而，铁腕手段下，太和县居然还曝出如此严重的骗保事件，实在是令人惊诧。而这，也将对未来医保基金监管带来一些警示。

警示一：医保处罚不分公私

太和事件发生后，全国各地迅速掀起了治理“回头看”活动。

最近青海省医疗保障局发出一则关于终止化隆县人民医院等17家医药机构省级职工医保服务协议的通知。从通知内容看，终止17家医药机构省级职工医保服务协议的原因是这些机构“未按期续签协议或未达到复机条件且报备超期”。

尽管青海终止协议看起来与医保报销没有关系，但也显示出“协议”的重要性。

而从太和事件及医保飞检因医疗行为不规范等处罚力度和情况看，医保检查将全覆盖，处罚也不分公私，谁违规就处罚谁。别以为自己是公立医院是老大，医保就会网开一面。

警示二：医保监管将走向法治化常态化，而且一定会越来越严厉

之所以会作出这样的判断，基于以下两个理由：一是《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》已经于12月9日国务院常务会议通过，这意味着今后医保基金监管将有法可依依法进行。二是在医保〔2020〕9号函中明确提出，医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实行“分类处理”。

这里的分类处理的意思是：对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可以依规从轻、减轻或免于处罚。对于自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

当然，能不能彻底解决欺诈骗保问题，也许路还很长，更需治病求本，而这里的“本”主要有两点，一是别再让医疗机构肆意扩张，按照罗默法则供给诱导需求；二是加快推进医保支付制度改革，消除医疗机构过度医疗的动机。