肺部磨玻璃结节治疗策略选择的几点思索

2021
02/09

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达医晓护
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天微微亮,皇者不由说道:王小二啊,怎么样,还不让我睡觉啊?我实在是吃不消了,还有问题吗?没有的话早点回去吧。王小二内疚说道,皇者,您放心今晚之后我真的保证一年内不来打扰您。您之前给我讲了如何做到肺部磨玻璃结节诊疗选择的有理、有利、有节,我再咨询几个小问题就立马走人!



第一个:做胃肠镜的患者,发现胃肠道息肉后,怀疑是癌前病变的息肉都做了摘除处理。为何这部分患者不考虑随访?反而在肺部小结节患者中,即便是高度怀疑原位腺癌,仍然有的指南建议随访观察?



皇者无奈说道

好吧,索性让你满意,回答你的问题。二者器官不同,做胃肠镜属于内窥镜,在检查的同时可以做到处理,把病灶去除。一些早期原位腺癌可以做内镜下治疗,剥除有病变粘膜即可;一些突出到腔内的息肉也可以即时摘除,一般并不会引起胃肠道功能的相应损害。但是肺部小结节不同,CT检查能够发现小结节病灶,但无法同时处理病灶,而且如果选择手术,也或多或少会带来一定的功能损害。例如手术带来肺功能的降低、切口的麻木疼痛、刺激性干咳的迁延。尽管目前的单孔胸腔镜微创手术已经把创伤降至最小化,但仍然无法完全避免手术损伤,且个体差异也会有截然不同的反应,难以在主观方面100%达到患者的预期。所以,指南才会建议比较小的肺部小结节首先进行随访,排除良性结节的可能性。


王小二点头称赞

嗯嗯,我明白了,如果单孔胸腔镜微创手术属于真正的无创,那就不存在肺部小结节随访这一说了。当然我觉得对于那些在肺脏边缘,切除范围很小的患者而言,微创手术似乎也创伤不大,我自己感觉恢复的很好,没有任何感觉。不过的确个体差异很大,很难去代表其他患者的感觉,其实说穿了,这也就是个性价比的问题。


第二个问题,哪些肺部小结节最好早点切除呢?也就是说,当您看到啥样的小结节影像表现或者该结节具备哪些特征,建议积极切除呢?


皇者白了小二一眼道

你问题真多,这样说吧,有以下特征的肺部小结节建议手术明确诊断:实性肺部小结节短期快速长大;磨玻璃结节实性成分大于5毫米、肺部小结节有毛刺、分叶、空泡、血管集束征、胸膜凹陷征;小结节合并纵膈淋巴结融合肿大。时间有限,其实这方面可以参考我以前的文章。  


王小二连忙应声道

好的,我随后仔细看。第三个问题就是如果肺部小结节手术,选择什么样的手术方式?还有是否一定要开刀,射频消融或者立体定向放疗是否可以替代手术?


皇者微微笑道

小二啊,看来你有备而来,了解很多。肺部小结节手术的方式包括肺叶切除与亚肺叶切除(楔形切除、肺段切除)。在具体的选择方面,外科医生有着自己的考量:目前业内认为原位腺癌、微小浸润腺癌做亚肺叶切除是可以的;浸润性腺癌要看情况,2厘米以下,实性成分在50%以内的磨玻璃结节,可以考虑肺段切除手术。


立体定向放疗与射频消融,对于无法耐受手术的患者而言,是一个不错的选择。立体定向放疗的局部控制效果似乎比射频消融好,对于结节周围有3毫米以上的血管或者2毫米以上的支气管,射频消融的能量会分散。


目前各种指南对于二者的效果是肯定的,认为其对肿瘤的局部控制有一定的作用,但是否能够替代手术成为早期肺癌的一线治疗,没有定论,而且从逻辑上看,是无法替代的。手术是早期肺癌的金标准治疗手段,因为手术可以完整切除病灶,清扫淋巴结,明确TNM分期进行后续治疗。例如张小三患者,如果进行立体定向放疗或者射频消融,淋巴结阳性无法被发现,后续的进一步治疗就会被忽略,从而影响生存期。


况且各种有关立体定向放疗与射频消融的研究,立足于得到不劣于手术的效果,也就是着眼于并不会输给手术带来的治愈效果,并非超越手术的收益。对于那些没有转移的磨玻璃结节,在衡量采用何种治疗手段的时候,也要结合自身的身体、经济、副作用情况合理采用。例如立体定向放疗带来的肺纤维化、远期二次癌症的可能;例如射频消融带来的复发、血气胸、肺血栓等并发症;例如多项基础疾病缠身患者手术带来的致命性风险。


立体定向放疗与射频消融有其相应的优缺点,有其相应的适应症,在某些肺部小结节早期肺癌中有其应用价值。也许特定病例的选择,会成为这两种治疗方法的受益者,具体的选择范围,仍然有待于进一步经验的积累及医患双方的共同决策。


我相信,医患双方共同探索,把各种医学知识、争议、不确定性摆在面前,共同面对,会得到更好的解决方案。


 


王小二点头应道

我明白了,原来如此,这也是科学不确定性的体现,随着各种学科的进展,彼此出现碰撞交汇,对于患者而言是好事情,当然最终的选择仍然有赖于经验的积累。我个人感觉位于优势部位的肺部小结节,手术当然最好,一切百了。如果转而去做立体定向放疗或射频消融,万一复发或者出现并发症,那就只有最后选择挽救性手术了。如果比较小的结节、位于比较深的位置、手术伤害大的话,倒是可以考量其他方法去处理。不过其中的选择,我想也很艰难,毕竟手术是切掉了病灶,肺部小结节不复存在,而其他治疗是理论上的杀死肿瘤细胞,尸体都在身体内,万一死而不僵呢?万一多年后形成瘢痕癌呢?总之很难抉择。

  


未完待续


作者:上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
射频消融,肺部,结节,策略,治疗,手术,腺癌

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