米勒·肝移植的麻醉管理（五）手术过程 无肝前期

肝移植麻醉（一）

·1963年确定咪唑硫嘌呤和泼尼松应用于肾移植的有效性后不久，strazl博士实施了第一例人体肝移植。

·1979年 环孢霉素问世 

·1983年 国家卫生共识会议 宣布肝移植????阶段结束 使得肝移植跨入了新纪元

肝移植发展和跨学科团队合作密不可分

特殊挑战--专业团队--MDT

·适应症：失代偿肝硬化、恶性肿瘤、急性肝衰、代谢性疾病

·肝硬化晚期伴静脉曲张破裂出血的患者尽早行TIPS可使得1年生存率提高至86%

·在美国，慢性肝病和肝硬化是第五位死因

·肝衰竭出现威胁生命的并发症：肝性脑病、腹水、胃肠道出血或脓毒症

·趋势：恶性肿瘤和非酒精脂肪肝NASH比例仍在增加

·肝移植面临的主要问题是器官供体短缺，导致近10年每年几乎有12%患者在等待中死亡。

·复发感染和新移植肝衰会带来可怕的后果

·儿童肝移植适应症：胆汁瘀积性疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病和急性重型肝炎

肝移植麻醉（二）

肝硬化--慢性肝实质细胞炎症坏死--纤维化--血流受阻--门脉高压和门体分流

·重度门脉高压：门静脉和肝静脉之间的压差超过10-12mmHg--可出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

心血管并发症：

高心排、低阻力的高动力循环是终末期肝病的标志

患者的血容量增加储存在扩张的内脏血管床使得有效循环容量显著减少

R：门脉高压--舒血管因子生产大量增加--循环系统对交感刺激反应减弱--临床常需要增加缩血管药物的用量

·可能合并肝硬化性心肌病--易发生心力衰竭

·很大一部分合并自主神经功能不全，表现为发生血流动力学剧烈波动时心肌的变时功能不足以及对血流动力学反应不够。

·还有些会出现QT间期延长，给予延长QT药物时需谨慎。（笔记：胺碘酮、缩宫素、氟哌利多、昂丹）

·肝移植发生冠脉疾病的危险因素与其他患者相似，且NASH已成主要适应症，目前不清楚鉴别肝移植患者是否合并严重冠脉疾病的最佳检查方法。

·因此，当合并冠心病可能性较高时，应考虑冠脉造影。

肺部并发症

·50-70%慢性肝病患者有气短

·注意HPS--肝肺综合征 --进行性低氧血症

1⃣️门脉高压

2⃣️吸入空气时氧分压低于80 

3⃣️内血管舒张证据

·氧分压<50 预示死亡率升高

PPHTN--门脉性肺动脉高压--呼困、乏力、活动耐量受限

1⃣️门脉高压 

2⃣️平均肺动脉压>25  

3⃣️肺楔压<15 

4⃣️PVR>240 dyn.s.cm-5 或3 wood

·最佳筛查方法--TTE 三尖瓣返流速度评估右心室收缩压--估算肺动脉收缩压

·中重度pPHTN与死亡率相关

·扩肺血管药物：前列腺素（依前列醇）、磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）、内皮素抑制剂（波生坦）

·钙通道阻滞剂--禁止使用（肠系膜血管舒张--门脉高压进一步恶化）

肝移植麻醉（三）

肾功能不全

肾低灌注和钠潴留引起

·HRS肝肾综合征--肝硬化晚期--循环改变--肾前性异常--功能紊乱

·肾功能是计算MELD评分仅有的三个变量之一，是影响死亡率的重要危险因素。

·危险因素：肾实质病变、脓毒症、肾毒性损害和低血容量。

·HRS--门脉高压后局部生成舒血管因子，尤其是NO引起的--循环血量减少--动脉血压下降--RAAS系统激活--肾灌注严重减少和肾小球滤过率明显降低

·治疗--后叶加压素、生长抑素、阿尔法受体激动剂 去甲、去氧及扩容

 ·每周透析治疗至少2次、连续超过6周应考虑肝肾联合移植。

肝性脑病

·HE--血氨过多--但严重程度与其水平无关

·肝硬化患者对镇静药物非常敏感，且肝代谢功能受损，应仔细排查可能的药物相关性脑病。

·减少血氨浓度的治疗包括使用不可被吸收的双糖乳果糖和不可被吸收的抗生素新霉素、甲硝唑。

腹水

·最常见并发症

·血清-腹水白蛋白差值>1.1mg/dl提示门脉高压准确性可达97%

·快速纠正低钠血症是有害的，可引起肝硬化患者发生脑桥中央髓鞘溶解症。

·一旦发生难治性腹水，治疗方式通常很有限。

静脉曲张

·门脉高压-内脏血流阻力增加-门体静脉侧枝循环形成--NO产生加剧内脏血管扩张

·食管胃十二指肠镜检查是诊断静脉曲张金标准。

·对急性静脉曲张出血应该联合使用血管内容量复苏、纠正严重的凝血障碍、用药控制门脉压力和镜曲张静脉结扎。

·早期内镜结扎曲张静脉联合药物治疗是急性静脉曲张出血的首选治疗。

凝血功能

·动态过程

·PT、APTT 结果异常，肝硬化患者通常被认为有出血倾向，然而，这些实验只能反映部分促凝因子的活动，而未考虑和评估伴随的抗凝因子减少。

·如果抗凝因子不成比例地减少、促凝因子增加，凝血占优势，就会导致高凝。

·肝硬化患者的纤溶系统很多异常、可能加速纤维蛋白溶解。

·DIC早期出现血栓形成--随后继发广泛纤维蛋白溶解--凝血因子消耗--出血

肝移植麻醉（四）手术过程

术前处理

·在美国，等待移植者会接受多团队的术前评估。

·麻醉医生的关注点在于：健康状况的临时改变、住院（如存在感染的可能性应该考虑新发的脑病、静脉曲张出血，腹水或血流动力学恶化），最初和后续心肺状况细节的评估（评估有无冠脉疾病、心力衰竭、肺动脉高压或心律失常）以及肾的情况（AKI）

·少尿、酸血症、肾替代治疗的患者术中使用肾替代治疗可能受益。

·手术分为三个不同的阶段：

无肝前期（肝切除期）--肝被移开并对血管结构（肝上、下下腔静脉、门静脉和肝动脉）进行标识。

无肝期--开始于阻断这些血管、切除原肝，并持续至移植肝植入。

再灌注（通常通过门静脉）标志着新肝期的开始，一直持续到完成剩余的血管吻合（通常是肝动脉）、胆管吻合、止血及关腹。

术中管理

·急诊、腹水--快速顺序诱导

·建立大口径静脉通道、有创动脉、三腔9F中心静脉、或考虑大出血（再次肝移植或腹部大手术史）放置两个9F中心静脉导管。

·肺动脉导管在成人患者中常用，但如果受体近期无肺动脉高压，也可不用肺动脉导管。

·术中TEE正越来越多被使用。即使存在食管静脉曲张，TEE出血并发症的可能性仍然很低。

·如果术中需要持续监测肺动脉压力，或用术后ICU血流动力学和液体管理则必须放置肺动脉导管。

·经常使用高流速（>500ml/min）的快速输血输液系统，利于容量替代和输血管理。

·通常使用平衡麻醉，一般用低到中浓度0.5-1MAC的挥发性麻醉药保持患者意识消失，同时使用阿片类药物。

·通常使用芬太尼，阻断刺激引起的交感神经反应，为术后镇痛提供平稳过渡

·对于暴发性肝衰竭和脑水肿的患者，避免或谨慎使用低浓度的挥发性麻醉剂，术中出现低血压，需暂停挥发性麻醉。

·咪达唑仑对血流动力学影响很小，发生低血压时仍可用于发挥以往作用。

·异氟烷优点：保护内脏血流、肝循环产生血管舒张效应、有益于肝氧供的作用利于新肝的灌注。

·七氟烷的分解产物化合物A曾被发现对动物有肾毒性，但未曾在人类显现肾毒性即使是用低流量麻醉。

·顺阿的消除不依赖于器官，且组胺释放减少，因而是肝移植患者很好的神经肌肉阻滞剂。

·终末期肝病患者，顺阿分布容积增大、肝清除率也增加，导致消除半衰期和肌肉松弛持续时间（恢复到25%的时间）相似。

无肝前期

·传统的原位肝移植技术需要阻断门静脉、肝上IVC、肝下IVC及肝动脉。

·如果采用背驮式技术，将保留原本的肝后下腔静脉。

·无肝前期包括对原肝的解剖分离以及肝门的识别。伴有开腹和引流腹水时会出现低血容量。

·应该预先使用含胶体的液体治疗以减少前负荷的变化。

·如果已经存在凝血功能障碍，切皮后应马上输注新鲜冰冻血浆，尽管一些作者已质疑鲜浆在肝移植的使用。

·在欧洲，含有VK依赖的凝血因子（2.7.9.10）的浓缩凝血酶原复合物PCCs prothrmbin cornplex concentrates 正越来越多替代血浆输注，以避免输血相关性急性肺损伤和输血引起的循环超负荷。

·一些作者认为凝血功能监测不影响原位肝移植手术对血液制品的需求。然而，在患有凝血病的心脏手术患者，使用TEG监测指导可减少红细胞和血浆输注并改善6个月生存率。

·在无肝前期纤维蛋白溶解不常见，因此，通常不必使用冷沉淀。

·不应迅速纠正低钠血症，围术期血清钠水平增加21-32mEq/L可引起脑桥中央髓鞘溶解，而增加量不到16mEq/L则不会。

·柠檬酸中毒（缺乏肝功能时输入富含柠檬酸的血液制品导致低钙血症）可使用氯化钙来治疗。

·柠檬酸输入可会引起低镁血症，但移植物再灌注后镁离子数值可逐渐恢复正常。

·最好避免积极治疗低钾血症，尤其是准备再灌注时血清钾会随之升高。应用利尿剂和胰岛素加葡萄糖治疗高钾血症，如果无效，应采取术中透析。

·应避免高血糖症，超过180mg/dl 感染率增加。

·应定期监测血气、电解质、血糖、游离钙和血红蛋白，在大量失血或存在异常时应每小时测定。

·通常在手术开始时、纠正特定凝血障碍后、再灌注后和出现微血管出血时进行凝血功能检查。

·维持尿量时可取的，但为此使用低剂量多巴胺未得到证实。

·应避免体温过低。