病例分享：一例罕见的困难气道——早课学习

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基本资料

姓名：祖某某

性别：男

身高：178cm

体重：80kg

ASA：II级

主诉：头晕20天余，头痛7天余。

现病史

患者入院前20天无明显诱因出现头晕症状，发作时间及持续时间不固定，休息后能自行缓解，7天前突然出现头痛，遂至徐州市矿山医院行头CT检查示：“小脑蚓部稍高密度影。右基底节区腔梗。左枕部皮下包块”。头MR示：“小脑蚓部、小脑半球、桥小脑角区多发性占位性病变”。

既往史

高血压史20天余，最高血压180/120mmHg，自述服用氨氯地平片，血压控制良好。

体格检查

体温：36.7℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：150/90mmHg。

实验室检查

肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、病毒全套、T细胞因子检测（12项）等检查无明显异常。

影像科检查

头颅CTA示：两侧大脑前、大脑中、大脑后动脉及锥-基底动脉走行正常，管壁不光整，管腔粗细不均。左侧小脑半球混杂密度影。

磁共振头颅平扫+增强（1.5T）示：四脑室、左侧小脑半球及小脑蚓部占位。两侧大脑脚异常信号，梗塞灶？

胸部CT示：肺气肿，两肺间质性改变。

心脏彩超示：静息状态下心内结构及血流大致正常。

心电图示：窦性心律、P-R间期达高界。

患者于2021.01.20全麻下行小脑病损切除术

07：50患者入室，常规心电脉氧监护，入室心率72次/分，无创血压134/80mmHg,吸入空气时SpO2 为97%，局麻下行足背动脉穿刺，连续监测有创血压。

 08:20麻醉诱导

预充氧：面罩吸氧3min，氧流量8L/min， SpO2：100%；然后静注咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵75mg；

气管插管

托面罩时发现患者脖子较硬，然后常规插管，在可视喉镜下突然发现患者咽喉部长满“葡萄串”似的滤泡，无法看见声门结构，在试探2次后仍无法暴露声门，紧急告知上级麻醉医生。

手术取消

外科医生于与家属沟通后取消手术，继续完善相关检查，择日继续手术，待病人完全清醒后拔管送入病房。

完善检查

患者行电子喉镜检查示：舌根淋巴滤泡增生明显；会厌形态及活动正常；右侧杓会厌皱襞见囊肿样新生物。

再次麻醉

鉴于该病人存在困难气道，提前将情况告知当天主麻医生。麻醉选择清醒插管方式：使用麻黄碱和利多卡因浸润鼻腔，然后进行环甲膜穿刺，向气管内注射4ml利多卡因，同时泵注70ug右美，在纤维支气管镜引导下经鼻顺利插管，整个插管过程病人比较平稳，应激反应较小。

完成手术

13：30手术顺利进行，21：20术毕送入ICU。

定义与分类：

1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。

3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。

5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。

6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。

7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：

(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。

(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合 (Can't Intubation, Can't Oxygenation.CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

建立气道的工具和方法

困难气道管理指南（2017版）

在临床中遇到非预料的困难气道如何处理？何去何从？

英国困难气道学会（Difficult Airway Society,DAS)于2015年更新了“成人未预料的困难气管插管管理指南”。

该指南延续了2004版的流程框架，将未预料的困难气管插管分为Plan ABCD四步处理，分别是“面罩通气与气管插管”、“保证氧合,置入声门上气道工具”、“最后尝试面罩通气”和“紧急颈前环甲膜切开”。

充分的气道评估

认真了解病史，仔细进行体格检查，在了解患者病史及进行体格检查后，对于怀疑困难气道者，积极进行辅助检查来帮助诊断。

处理困难气道的正确思路

对困难气道有计划、有准备、有步骤地判断和处理，方可在处理困难气道时更加得心应手，使患者更加安全。

熟练掌握各种困难气道工具和技术

熟练地使用可视喉镜、喉罩、光棒、纤维支气管镜等工具。掌握环甲膜穿刺、气管切开术、清醒插管等技术。

非预料的困难气道

立刻求助上级医师，求助专业医生如耳鼻喉科医师协助插管。