中国县域医院能力建设与发展研究报告(五):河南篇

2021
02/10

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健康县域传媒
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作者:富谷

来源:健康县域传媒


 

编者按



2018年11月,国家卫生健康委印发的《关于全面提升县级医院综合能力工作方案(2018-2020年)的通知》中明确指出,到2020年末,要力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求,50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。

 

2019年9月,国家卫生健康委官方公示了首批全国300家综合服务能力达标的县级医院名单,这也是官方第一次发布针对县域医院能力建设水平评定的名单,这300家也被认为中国县域能力建设的示范代表。

 

这是国家对县域基层医疗服务能力的肯定,也是强化县域基层争创“三级医院”的重要参考依据,为全国超10000家县级医院的未来发展明确了基本方向。 

 

进入2020年后,创建地方样板,学习地方典型经验也成为优化县域基层医疗卫生结构体系的重要环节,但究竟为何选择这300家医院作为首批达标医院?有哪些评价标准?这些达标医院的县域就诊率是否已全部实现国家所倡导的“90%大病不出县”的要求?

 

基于以上一系列问题,《健康县域传媒》研究中心围绕“达标县医院的综合服务能力提升”,结合国家卫生健康委推出的11个典型医改省份,选取了县医院基本能力建设和县域人口结构与经济发展水平2个一级指标,11个二级指标,以此梳理出300家达标县医院的共性与差异,期望能够以此给各县域医院争创达标及未来发展提供一定的价值参考。

 

本文为河南省29家达标县医院的专题研究,统计数据显示,到2020年底,河南省共有158个县级行政区划单位,包括53个市辖区、22个县级市、83个县。共有二级以上医疗机构1974家,拥有床位48.13万张。为贯彻落实方案要求,河南省委、省政府连续两年将“县(市)人民医院提质升级”列入省重点民生实事,及时出台了《河南省三级医疗机构设置规划(2020-2025年)》,专门预留出70个名额用于县(市)级综合医院、中医医院及妇幼保健院升级为三级医院,同时明确了县级医院二级升三级的条件,为县域设置三级医院明确了方向,并指出了实现路径和条件。

 

2021年1月15日,按照国家相关评审标准和《河南省三级医疗机构设置规划(2020-2025年)》要求,经过严格考核,河南13家县级医院成功晋升为三级综合医院。可以说,举全省之力大力提升县域服务能力为县级医院加速发展提供了契机,期间涌现出的改革魄力与发展模式,为全国各县域医院实现提质达标创三级起着非常重要的影响和价值参考。



 
《健康县域传媒》研究院/中心出品

 

Part 01

核心观点


1. 29家达标医院中,有8家为自行申报通过,其余21家为新增,通过率为8/55=14.55%。这一结果表明,评审标准与自行申报之间存在较大出入,此外也会充分考量区位、服务人口等要素进行综合评定;从首批达标医院的区域分布看,也基本围绕中原经济区进行较多选取,从数量上看,三市(郑州、焦作、许昌)共有11家县医院,其中以许昌市最多,有5家之多。
 
2. 在医院等级上,打破了过去全省没有一家三级县医院的局面,报告期内有6家,占比20.69%,其中有5家为1月新晋。
 
3. 从“1500张以上、1100-1500张和1100张以下”三个区间值来看,分别有1家、13家和15家医院,新医改以来,国家卫健委“三令五申”严控公立医院规模。此后,国务院办公厅也多次印发意见和通知,要求控制公立医院规模,对超出规模标准的公立医院逐步压缩床位,并选择部分单体规模过大的公立医院开展拆分试点。对于床位规模较大县域医院而言,床位利用率成为未来一大走向。
 
4. 低于“1:1.3”这一基本标准线(《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求:实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3)的医院有19家,这与人才流动性强和地区经济发展水平有直接关联。对于以上医院而言,如何与地方政府形成高效联动,加大人才引进政策和财政投入或将成为解决上述问题的重要方式。
 
5. 学科建设方面,从学科分类看,29家医院多集中于心血管内科、普外科、儿科和骨科四大类。从区域分布看,相邻县域间的学科有一定重叠率,这方便了患者的依从性,但对于区域中心和“引流”而言,存在潜在的竞争压力。
 
6. 关于政府一般公共预算收入和医卫支出相关的统计数据,可以看出,整体上,河南省各级地方政府在公共事业上的财政投入力度和配额保持小幅增长,这与国家倡导的鼓励地方政府财政加大对医疗卫生事业的投入方向一致,在这一基础上,各县级医院开展能力建设和提质达标就有了一定保障,但财政补贴是一方面,重点还是如何高效利用,实现医院发展进入新台阶。
 

Part 02

整体情况

 
从两方面看,目标医院的自行申报总量及最终通过率情况和区域分布情况。首先是看通过情况,河南全省共有29家达标医院,但全省分两批次共计申报55家(不含重复申报的7家),其中第一批19家,第二批43家,重复申报7家,最终只有8家进入首批达标名单,通过率为8/55=14.55%,另外通过的21家为新增医院,这一方面表明自行申报医院对于自身服务能力是否符合评审标准尚未充分理解,另一方面也表明国家评审部门对于服务能力强的优质医院也保持高度关注和实时监测,但同时也充分考量区位服务人口等要素。


作为全国第五大经济区-中原经济区的核心要素,自2011年正式获批以来,无论是经济总量还是人口规模,河南省各区县均得以借势发展,其中,尤以郑州焦作许昌为城市中心群的发展迅猛, 从首批达标医院的区域分布看,也基本围绕该中心进行较多选取,从数量上看,三市共有11家县医院实现能力达标,其中以许昌市最多,有5家之多,其中,禹州市人民医院和禹州市中心医院均入列其中。此外,汝州市也有两家医院通过能力建设进入达标名单,分别是汝州市第一人民医院和汝州市人民医院。
 
 

Part 03

综合服务能力分析:



为了全面了解达标县医院的共性特征,《健康县域传媒》研究中心从医院等级、实际开放床位数、人才能力、省级重点专科数量、专科专病中心建设、县域内常住人口服务情况、GDP政府预算收入及医疗卫生健康支出、老龄化人口八个层面来详细论述。
 
(一)医院等级:


如图所示,29家达标医院中有三级综合医院6家,占比20.69%,其中有5家为1月新晋,分别是登封市人民医院、浚县人民医院、汝州市第一人民医院、襄城县人民医院和永城市人民医院。
 
2018年12月,河南省卫生健康委员会党组书记、主任阚全程曾公开表示,“河南暂时没有一家县级的三级医院,未来我们将重点推动有条件的县(市)达到三级医院水平,促进县域内就诊率达到90%,基本实现大病不出县”。如今,经过2年建设期,到2021年1月,第一批13家县级医院脱颖而出。
 
(二)实际开放床位数:以各医院官方公示的实际开放床位数为准,数据范围2019-2020年。
 
新医改以来,国家卫健委“三令五申”严控公立医院规模。此后,国务院办公厅也多次印发意见和通知,要求控制公立医院规模,对超出规模标准的公立医院逐步压缩床位,并选择部分单体规模过大的公立医院开展拆分试点。
 

按国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则(2016—2020年)》中有关床位规模的明确要求,县级综合性医院的适宜床位规模为500张,市办综合性医院适宜床位规模为800张,省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。结合有关专家建议,除去服务担负和服务能力强的三甲医院外,三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张,由以1100-1300张为最佳,在此范围内,规模效率较高且规模报酬递减或不变。
 
从“1500张以上,1100-1500张和1100张以下”三个区间值来看,床位规模在1500张以上的有永城市人民医院1家,达2200张,为达标医院之最; 床位规模在1100-1500张区间的有13家,占比44.83%;而床位低于1100张的有15家,其中最低值为禹州市中心医院(550张)和博爱县人民医院(600张)。这表明,因为各家医院的服务能力和服务半径不一,导致其呈现一定幅度的波动,但达标医院在床位规模这一指标上均符合其要求。
 
(三)人才结构:人才结构层次是医院高质量发展的基础,但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。
 
如下表所示,从二个层面来剖析,首先看全院职工量,数值在千人规模以上的医院有17家,其中,最高值为永城市人民医院(2389人),其次是巩义市人民医院(1700人)和禹州市人民医院(1529人)。 而数值在千人以下的医院则有12家,其中最低值是禹州市中心医院(772人)和长垣县人民医院(800人)。仅从这一角度看,剔除最高值和最低值后,27家医院的平均值为1058人。
 
 
其次是副高级职称以上和研究生博士人数的总和占比,这是县医院开展专科建设和提升服务能力的重要抓手。因数据不完整,仅以已有公示数据进行统计分析,结果如表所示,从整体上看,相较于此前发布的江苏、浙江等省份, 河南省29家达标医院在这一指标中的表现差距较大,其中最高值为浚县人民医院的(300/900=33.33%),除此之外,占比高于10%的医院还有9家,其他19家占比均低于10%,其中,低于5%的有杞县人民医院(4.39%),汝州市人民医院(4.47%)和襄城县人民医院(3.75%)。
 
再看人员与床位之间的配比情况,国家卫健委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求:1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3;2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6;3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。
 
如下所示, 符合“1:1.3”这一基本标准线的有10家,其中最高值为西华县人民医院(1:1.75)和永城市人民医院(1:1.7),表明其医生的工作负担有所减轻,但潜在的人员流动性及城市虹吸效应,依然是县级医院发展过程中仍要面临的难题。 低于该基本线的有19家,其中最低值为项城市第一人民医院(1:0.59)和唐河县人民医院(1:0.66),这与人才流动性强和地区经济发展水平有直接关联。对于以上医院而言,如何与地方政府形成高效联动,加大人才引进政策和财政投入或将成为解决上述问题的重要方式。
 

(四)省级重点专科:医院发展靠学科,学科发展靠技术,因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。
 
参照国家卫健委公布的《医疗机构诊疗科目名录》,县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室(具体如下表)。
 

仅以披露公开信息的医院作为研究对象,22家医院在创建省级重点专科上的投入力度较高,且也取得了一定成效,单从各家的科室数量看,2-3个重点专科成为常态。 从学科分类看,多集中于心血管内科、普外科、儿科和骨科四大类。从区域分布看,相邻县域间的学科有一定重叠率,这方便了患者的依从性,但对于区域中心和“引流”而言,存在潜在的竞争压力。
 
 
(五)专科专病中心:积极践行国家相关政策,五大中心建设工作在达标医院中取得较高成效。
 
2019年,国家卫健委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出,在地级市和县的区域内,要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心(站)与院内急诊的信息共享机制,力争到2020年,各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络,实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源,探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务,加强相关工作管理,保证医疗质量和安全。

 
报告期内,河南省在县级医院大力开展胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心“五大中心”建设,实施一体化综合救治服务,大大降低了急危重症病人的病亡率和病残率, 目前已建成三级医院胸痛中心34所、二级医院胸痛中心37所,三级医院卒中中心16所、二级医院卒中中心74所,三级医院创伤中心22所、二级医院创伤中心17所,县级标准化危重孕产妇救治中心与危重新生儿救治中心各88个。
 
结合上表的统计结果可以看出,29家达标医院在这方面的表现成绩优异,均已完成三大基本中心建设,此外,有9家医院在此基础上进一步结合地方需求新建各项中心,其中尤以邓州市人民医院为佳。
 
(六)县域内就诊服务情况:包括常住人口和总诊疗人次两个方面的统计数据,最终得出县域龙头医院的医疗服务情况。
 
首先是对常住人口的数据统计,作为全国人口第三大省,到2020年底,河南省共有158个县级行政区划单位,包括53个市辖区、22个县级市、83个县。其中,人口超百万的县域就有30个之多,此次 29家达标医院所属县域中,有4个县域的常住人口在百万规模以上,分别是邓州市(141.45万),永城市(124.15万),唐河县(117.25万)和禹州市(116.15万)。常住人口规模最低值为博爱县(38万)和温县(42.09万)。

 
其次是总诊疗人次方面,仅以披露这一指标数据的医院为研究对象,如表所示,人口超百万的4县,在这一指标上的表现未能突出,禹州市人民医院和禹州市中心医院合计总诊疗人次82.8万,与116万常住人口间尚有30万的差额。其他3家则分别为邓州市人民医院(30万)、永城市人民医院(60万)和唐河县人民医院(73万)。
 

综合县域常住人口和医院年度总诊疗人次的两项数据,可以计算出该年度内,医院对县域内常住人口的覆盖以及就诊情况,这一数据一定程度上也可以反映出该医院的医疗服务能力高低。

 
值得说明的是,这与“县域内就诊率90%”的标准虽有较大差别,但仅能作为医院能力提升和发展的指标参考,不构成最终结论。如上所示,对常住人口覆盖较高的医院有温县人民医院、西平县人民医院、荥阳市人民医院和偃师市人民医院。
 
(七)县域经济发展水平(GDP/政府一般公共预算收入/医疗健康支出):一般而言,GDP越高,政府的公共预算收入就越高,相关的医疗支出总额也会有所调整。
 
为了了解河南省29家达标医院所在县域对于这一领域的投入情况以及公立医疗机构对财政补贴的依赖程度,健康县域传媒研究院将27个披露数据完整的县域纳入统计范畴,(将汝州和禹州各有2家进入达标名单进行合并),并以此分析得出相应结论。
 

如表所示,郑州三县市的GDP水平位居27个县域前列,分别是巩义市(801.2亿元),登封市(703亿元)和荥阳市(701亿元),紧随其后的是600亿元规模的4县,禹州市、济源市、长葛市和永城市。再从增速比率上看,禹州市、长葛市、永城市和济源市的经济增长潜力较大,而荥阳市仅有1.8%的增幅,这表明其未来经济增长出现瓶颈,这对于依赖财政补贴的县域医院而言并不利好。
 
再看下表中关于政府一般公共预算收入和医卫支出相关的统计数据,可以看出,整体上,河南省各级地方政府在公共事业上的财政投入力度和配额保持小幅增长,这与国家倡导的鼓励地方政府财政加大对医疗卫生事业的投入方向一致,在这一基础上,各县级医院开展能力建设和提质达标就有了一定保障,但财政补贴是一方面,重点还是如何高效利用,实现医院发展进入新台阶。
 
单独看几组数据,医卫支出占公共预算的比重及增幅中,登封市(20.15%,-3.91%)、巩义市(23.65%,-1%)、长垣县(24.46%,-2.4%)、长葛市、济源市(9.72%,-2.3%)均出现了小幅下滑。

 
(八)老龄化人口:按照2010年我国人口普查的统计路径可知,我国常住人口结构基本分为三层,0-14周岁的低龄人口,60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。
 
对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下,医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主,防治结合”的工作方向,这是“健康中国”战略得以落实的有力保障,现阶段而言,全国各地积极开展的慢病管理,医防融合,区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖,家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。
 

如上表所示,29个县域的三层人口结构中,老龄化人口占比最低的是济源市(6.45%),低于全省占比的平均值15个百分点,这对该县域内的龙头医院和下沉医疗机构而言是个利好消息,相应的诊疗压力较小,提高基本公卫和开展医防融合具有更多的探索窗口期,借此是否会涌现更多创新模式值得关注。此外,占比较高的为西平县(17.08%)、偃师市(16.51%)和唐河县(15.52%),这将给地方医疗机构带来一定的供给压力,如何管理好和服务好这部分人口,成为这些县域医院的重要功课。

 

健康县域传媒研究院观点:

 

河南省作为全国第三个人口大省,其医疗卫生健康事业发展如何,尤其是提质达标方面如何布局?成为摆在各级地方政府面前的重要指标,从数据层面看,河南省在县级医院能力建设和提升方面取得了实质性成效,全省县级医院医疗服务能力基本标准达标率88.06%,排名全国第9位,全省105所县(市)人民医院均已通过“二级甲等”医院评审,其中有13所晋升为三级医院。于2019年9月公布的全国首批300家达到综合服务能力推荐标准的县级医院中有29家。

 

细数河南省县域医改的亮点,非县域医共体建设莫属。截至目前,河南省已有70个县市区121个紧密型县域医共体挂牌运行。在推进区域医疗中心建设方面,2016年,河南率先启动儿童、心血管、脑血管、肿瘤、器官移植和中医骨伤6大国家区域中心创建工作。2019年,河南被国家列入区域医疗中心建设试点省,儿童、心血管、肿瘤、中医成为首批建设项目。“互联网+医疗”迅速发展,远程医疗网络实现省市县乡村五级贯通,连接省内外600多家医疗机构,每年在线会诊3万余例、专科诊断50万余例。


这是2年强建设期中取得的阶段性成效,但成绩的背后仍存在体制约束、供给结构和需求矛盾,主要表现为:

 

一是医疗卫生资源总量相对不足、分布不均衡等问题相对突出,资源配置仍不合理。各达标医院的床位数差距明显,优质医疗卫生资源多集中于中原经济区内,尤其是中心轴(郑州)且不断拉开差距。


二是医疗卫生资源要素配置不合理。医护人员配比中仅有10家符合基本标准,县(市)以上综合性医院规模扩张趋势明显;城市大医院资源过度利用与基层医疗卫生机构医疗服务能力不足、资源利用率不高的矛盾并存。 

 

三是医疗服务供给与健康需求(老龄化)有所错配。日益突出的人口老龄化问题,给医疗卫生机构提升服务能力加大了压力;四是医疗卫生服务体系分工协作机制不健全,各医疗机构联通共享机制有待完善;基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式尚未健全。

 

可以预见的是,进入“十四五规划”后,河南县域医改仍需在顽疾上有所突破,其根治的根本在于基层,尤其是以提升县级医院服务能力为重点的工作方向争创达标。




统计说明


本专题的统计范围为河南省29家达标县医院所分布的16市27县(区/市),分别是登封市、巩义市、荥阳市、武陟县、温县、博爱县、偃师市、长垣县、杞县、浚县、林州市、汝州市、襄城县、鄢陵县、禹州市、长葛市、项城市、西华县、鹿邑县、西峡县、唐河县、邓州市、罗山县、永城市、济源市、西平县、灵宝市。

 

本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下:

 

1.人口数据:常住人口、老龄人口,来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

 

2.县域GDP数据:均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

 

3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据:均来自于各县政府预决算2019-2020年度。

 

4.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心五方面数据:均来自医院官方披露数据和政府档案。


责任编辑:梅志

审核:汪言安

 


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医疗卫生,县域,医院,数据,规模

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