呼吸危重病患者抗菌药物怎么选？看这一篇就够了

2021-02-07 慢慢学重症

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危重病患者感染不同于一般感染，应尽快有效控制。

抗菌药物治疗的要点是抗菌药物的选择、给药方案的确定，选择原则是高效、低毒、价格低。在病原学确立诊断后，根据病原微生物和药敏结果进行确定性治疗。但由于常规检查耗时几天，危重病患者病情不允许等待，因此，一般在病原学诊断确立之前，常根据临床特点和规律制订个体化治疗方案，一旦得到了病原学检查和药敏初步结果，就考虑更正确的治疗。

危重病患者感染不同于一般感染，应尽快有效控制，开始就应选择高效、敏感的抗菌药物，抗菌谱也可以广些，如果像一般患者那样按部就班有可能延误病情。

呼吸道感染是危重病最常见的继发性感染，多属于医院内感染。有研究报道，综合性ICU内凡经气管内插管或气管造口行呼吸机治疗的患者，下呼吸道感染的发生率超过50%，持续1周以上，感染率接近100%。呼吸机治疗并发下呼吸道感染时，临床症状不典型，主要表现是痰量增加，可呈脓性，胸部X线也不典型，多表现为双侧支气管肺炎。

（一）呼吸道感染，如何诊断？

危重病患者下呼吸道感染的病原微生物多为对抗菌药物呈多重耐药的革兰阴性杆菌，主要是铜绿假单胞菌、不动杆菌和肠杆菌科细菌等，革兰阳性菌中的MRSA和真菌中的白假丝酵母菌也占相当比例。免疫受损明显的患者，病毒、真菌、肺孢子菌等感染的机会显著增加。危重病患者下呼吸道感染的病原微生物变化多端，即使为常见细菌，其药敏情况也复杂多变。因此，病原学检查十分重要。诊断困难或治疗效果不佳时，除常规多次涂片镜检和细菌真菌培养外，可以考虑采用PSB经人工气道或纤维支气管镜采样，防污染支气管肺泡灌洗，甚至开胸活检等采样技术，并酌情运用特殊染色涂片镜检、厌氧菌培养、血清学检查等检验方法，以明确病原学诊断，尽快给予确定性治疗。

（二）抗菌药物治疗，这4点要注意

就抗菌药物而言，氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类、利福平、万古霉素等均易渗入支气管和肺组织，β-内酰胺类虽然不易进入这些组织，但由于β-内酰胺类临床给药剂量较大，且炎症时通透性增加，在下呼吸道局部也能达到有效的浓度。所以这些药物都是下呼吸道感染的可选药物。

1、一般感染

对一般的下呼吸道感染，尤其是人工气道或呼吸机相关的感染，首先应当考虑包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性杆菌感染。经验性治疗可选择抗假单胞菌的青霉素类，有强大抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素、对铜绿假单胞菌有效的氨基糖苷类、氟喹诺酮类和亚胺培南等。曾有学者对中国人民解放军急救中心ICU所做的革兰阴性杆菌多重耐药性进行研究调查，亚胺培南对除黄单胞菌外的革兰阴性杆菌最敏感，耐药率降低，头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林其次，氨曲南、阿米卡星再次，而第一、二代头孢菌素、氨苄西林、庆大霉素的耐药率超过50%。病原不明的下呼吸道感染，特别是呼吸机相关性肺炎，重症者可选用亚胺培南加用阿米卡星或奈替米星，也可选用头孢他啶加用阿米卡星或奈替米星，倘若有肾功能不全，用氨基糖苷类也有顾忌，可选亚胺培南单用、头孢他啶加用哌拉西林，改氨基糖苷类全身用药为雾化吸入。轻中度感染者，常用哌拉西林或氨曲南加阿米卡星，替卡西林-克拉维酸加或不加氨基糖苷类也是较好的选择。

2、金黄色葡萄球菌肺炎

在危重病患者并不少见，尤其在ICU内，甚至会发生金黄色葡萄球菌感染的暴发流行。目前，临床流行的葡萄球菌绝大多数为产酶菌株，而且相当比例的菌株为MRSA。对MRSA，万古霉素、去甲万古霉素和夫西地酸具有稳定的抗菌活性。因此，重症病例应用万古霉素或去甲万古霉素。这两种药肾毒性较大，但选用高纯度的万古霉素制剂，常规剂量下比较安全。即使是国产去甲万古霉素，只要密切监测药物毒性，0.8-1.6g/d，疗程5~10天，用药安全性仍较好。轻症病例，MRSA感染的可能性不大，可用苯唑西林加氨基糖苷类。

3、表皮葡萄球菌及其耐甲氧西林株感染较金黄色葡萄球菌少，治疗同金黄色葡萄球菌肺炎。

4、厌氧菌肺炎：有昏迷、酗酒和吸入等病史，咳恶臭浓痰，胸部X线呈破坏性肺炎或肺脓肿改变，应考虑厌氧菌感染可能。 痰涂片找到大量细菌而普通培养阴性者也领怀疑厌氧菌感染。经验性治疗可选用克林霉素或大剂量青霉素、头孢西丁加甲硝唑。亚胺培南也具有广谱、强大抗厌氧菌活性的作用。此外，还应保证痰液引流通畅。参考资料：

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[3]王永强.呼吸内科抗菌药物的临床选择与合理应用分析[J].航空航天医学杂志,2020,31(05):568-569.

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本文来源：医学界呼吸频道，授权转载。

本文作者：Jobe

本文审核：孙丹