所有疑似脑卒中患者是否都应进行CT灌注和CTA检查？

2021-02-07 XI区

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在多个随机临床试验的基础上，对急性脑卒中和紧急大血管闭塞患者进行机械性血栓切除术的支持已经建立，并且通过血栓切除术获得改善临床效果的患者人数已经增加。CTA和CT灌注成像（CTP）已成为正确诊断和分型这些患者以获得最佳治疗的关键成像技术。虽然这些研究的信息价值已经确定，但这些研究的临床实施和应用仍然各不相同。来自美国的学者提倡对所有脑卒中急诊患者进行CTA和CTP检查，无论是在早期还是晚期。

CTA

美国心脏协会/美国卒中协会指南中总结的最新证据有力地支持了CTA在所有脑卒中患者中的表现。CTA可以可靠地识别大血管阻塞，以便及时分诊为机械血栓切除术或抽吸术。虽然CTA的使用没有争议，但检查的时机可能会有所不同。在威斯康星大学的研究所，在所有紧急卒中评估中，CTA都将自动执行，没有“即时”决策。这种不依赖头部CT解释的不间断方法，可快速采集影像，从而有助于更快地做出治疗决策。此外，几乎没有理由不进行CTA。即使患者颅内出血无法进行静脉溶栓治疗，该患者仍可能是血栓切除术的候选者。CTA还可用于确定潜在的出血原因和评估活动性出血。

CTP

1a级证据支持CTP在晚期时间窗内确定血管内治疗的合适人选。然而，CTP在急诊影像学评价中的应用尚不明确。有争议的观点是，CTP应该在任何时间窗口执行。尽管不是当前建议的一部分，常规获得灌注成像有很多好处。

在早期时间窗口不需要灌注信息的前提是错误的。如果每一次早期的“脑梗塞”都毫无疑问地代表了缺血性脑卒中需要分类治疗，那么我们同意CT平扫和CTA提供了足够的信息，灌注成像可能是多余的。实际上，在某些系列中，假性脑卒中占所有急性脑损伤的四分之一以上。分诊过程必须超越选择阿替普酶或血栓切除术，以获得正确的诊断。然而，前瞻性地确定何时可能需要灌注往往非常困难。

灌注成像的诊断能力远远超出了缺血性脑卒中。CTP可能有助于识别和表征假性脑卒中，包括偏头痛、肿瘤、感染和癫痫发作。此外，在四分之一的短暂性脑缺血发作患者中，灌注可能是唯一的异常影像学检查。CTP可辅助检测颅内小血管内的原发性或继发性动脉血栓。尽管这些小血管通常不是血管内治疗的靶点，但在临床上仍然很重要。

CT灌注（CTP）检测急性缺血，有助于CTA的解释。40岁男性患者，机械性心脏瓣膜病，突发性运动性失语。阿尔伯塔中风项目早期CT评分（ASPECTS）为10分，CT正常，轴位CTA的初步检查也正常（未显示）。回顾CTP TMax延迟图显示左额叶中部有明显的局灶性缺血改变（A），直接回顾厚层多平面2D CTA重建显示远端大脑中动脉外侧支闭塞（B，箭头），仅在轴位上回顾分析时可见。病人接受了成功的血管内再通术。

在急性脑卒中分诊的收费环境中，在CT上识别早期实质性改变和定位血栓可能比较困难。即使是结果正常的灌注检查，也可以通过对阴性检查解释和更高的置信度来提供帮助。

除了改进诊断方案外，统一的CTP获取方法还提供了临床实践益处。在所有时间点使用相同的快速路径简化了工作流程，并允许与脑卒中团队进行可预测和协调的方法。默认的“选择加入”协议方法避免了人为的延迟、犹豫不决、错误的决定和仅在回顾中实现的不完整检查。

W. Edwards Deming1993年的声明“a bad system will beat a good person every time（不好的系统每次都会击败好人）”无疑适用于急性脑卒中分诊。通过常规灌注，技术人员、放射科医师、介入医师和所有神经血管专家能够熟练地解释和利用这些信息，学会识别正常变异和排除可疑伪影。当一个困难的关键案例到来时，熟悉能提供更好的准备和信心，包括灌注的风险和实际成本都是最小的。

为了节省时间，可以采用限制CTP使用的方法。然而，在作者的研究所，不到6分钟就可以获得完整的CT平扫、CTA和CTP成像数据。自动处理算法在几分钟内生成定量图像进行解释（使用syngo.via的最新版本可以自动完成灌注的后处理，并自动将数据传输到PACS）。在进行灌注成像之前等待血管成像评估浪费了关键时间，尤其是如果患者已经离开了CT检查室。

此外，在可预防严重发病率甚至死亡的急性脑卒中评估中，额外辐射或造影剂的风险可以忽略不计。考虑到成本增加的问题，大多数灌注检查不单独计费，而是包含在已经进行的检查账单中。

在某些情况下，对特定灌注选择或排除阈值的批评是合理的，但并不能使该技术无效。虽然仍存在一些固有缺陷，如源图像信噪比低，但源图像本身并不用于诊断；相反，诊断依赖于经过验证的计算参数图，这些参数图可以成功地选择将受益于挽救需要干预的患者。虽然需要更多的工作来完善阈值和选择标准，但这并不意味着这项技术本身就不健全。

随着图像采集、处理时间、定量和显示技术的快速发展，CTP有光明的前景。灌注成像的临床应用也在继续增长。随着研究的不断深入，CTP很可能很快就会成为主流，有助于建立一个“组织时钟”在患者醒时卒中或其他未知的症状发作时间。

结论

常规CTA和CTP联合应用是脑卒中患者早期和晚期分型的最佳方法。我们的默认选择加入系统方法实现了一个一致和有效的脑卒中分诊工作流程，减少人为错误，促进知情的决定。灌注数据补充了脑实质平扫和血管CTA的检查，以帮助建立正确的诊断和直接明智的选择治疗。

引用编剧埃里克·罗斯为《阿甘正传》写的台词，脑卒中分类“就像一盒巧克力”。CTA和CTP有助于揭示隐藏的秘密。

编译自：Kuner AD, Rowley HA. Should CT Perfusion and CTA Be Performed in All Patients Suspected of Stroke? Point-Yes, For Fast and Accurate Stroke Triage and Treatment. AJR Am J Roentgenol. 2021 Jan 20. doi: 10.2214/AJR.20.25256. 文中观点为原作者观点，仅供专业人士交流目的，不作为商业用途。

2021年2月5日