枕骨大孔区脑膜瘤如何选择手术入路？

枕骨大孔内有脑干下半部的延髓和后组颅神经以及椎动脉通过。目前处理该区域病变的手术途径，有枕下外侧入路、枕下后正中入路、远外侧入路和内镜下经鼻入路，以及立体定向放疗等。枕骨大孔区脑膜瘤（foramen magnum meningiomas，FMM）具有挑战性。由于该部位肿瘤通常毗邻重要神经血管和后组颅神经，因此需要仔细操作。当脑膜瘤位于枕骨大孔前外部时，选择远外侧入路（far lateral approach，FLA）是切除肿瘤安全的手术途径，不仅可以到达枕骨大孔前部，而且能分辨重要结构以减少术中损伤。

枕骨大孔区脑膜瘤于1872年由Hallopeau首次报道，占颅内所有脑膜瘤的3.2%。依据肿瘤与枕骨大孔区脑膜的解剖关系将其分为硬膜内型、硬膜外型或硬膜内-外型。FMM的硬膜内型又分为前、后和外侧型。FMM常见在枕骨大孔区前部，其次为前外侧部和后外侧部。根据与椎动脉的关系将FMM分为椎动脉上、下和双侧型，其中最常见的为椎动脉下型；肿瘤也可见于颅颈交界区。成人发病的平均年龄为55±4.2岁，女性较男性常见。依据肿瘤的生物学行为可以分为侵袭型和非侵袭型；通常良性者为非侵袭型，有局部侵袭则为侵袭型。儿童的FMM是罕见的儿童原发性脑肿瘤，常位于高位颈段及颅颈交界区。枕骨大孔区脑膜瘤的临床症状有枕部头痛、颈痛、步态不稳或共济失调；症状可因Valsalva手法和咳嗽而加重。有时FMM可伴发神经系统障碍，如肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化症，甚至表现为正常压力性脑积水、颈椎病、腕管综合征和髓内肿瘤。

枕骨大孔区脑膜瘤手术入路有多种，如枕下远外侧入路、枕下旁正中入路、经口腔-斜坡入路、经颈-斜坡入路、经下颌颈入路、枕下后正中入路等。每一种手术入路都有其适应症和优缺点，选择时应充分考虑。下面仅就各种入路作一简单介绍。

1、枕下远外侧入路

远外侧入路中的“远＂和“外”是相对于枕下后正中入路或旁正中入路而言，即采用更靠下和靠外的皮肤切口和骨窗，通过切除枕骨大孔侧方更广泛的骨性结构，如枕鳞、Ｃｌ后弓及侧块、枕骨髁、颈静脉结节、乳突等，以牺牲骨性空间来代替牵拉脑干而创造手术空间，从颅后窝侧、下方显露枕骨大孔区腹侧部的手术入路的集合，其标志为椎动脉的显露或游离。而部分学者则主张凡是手术中涉及乙状窦、寰枕关节、寰椎侧块、颈静脉结节、椎动脉中任一结构都可称之为远外侧入路。

基于以上优点，远外侧入路切除枕骨大孔腹侧及腹外侧脑膜瘤已被广大神经外科医生接受。远外侧入路主要包括以下几种：

①髁后入路：适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤，本组有４例采用该入路；

②经部分枕髁入路：适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤，特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者，本组１例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外１／３；

③经全髁入路：适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者，脑膜瘤患者一般不需行全髁切除；

④髁上入路：即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者；

⑤经Ｃ１～Ｃ２关节面侧方联合经部分枕髁入路：适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤，本组１例延髓至Ｃ３腹侧的带状脑膜瘤采用此入路；

⑥扩大的远外侧入路：骨窗的范围较前几种更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸者。

2、经颈-斜坡入路

适用于腹侧和腹外侧肿瘤。该入路避开了口、鼻等污染区域，也能从侧方直视枕骨大孔区腹侧区域，硬脑膜修复相对容易，减少了术后脑脊液漏的发生。但是，该入路的术野深，创伤大，脑神经颅外段和颈内动脉限制了向头侧和外侧的显露，不利于手术切除，现已基本废弃不用。

3、枕下后正中入路或旁正中入路

可以显露整个颅颈交界区的后部区域，适用于延颈髓背侧及背外侧的肿瘤。手术操作相对简单，可以直视下行肿瘤切除，易于硬膜严密缝合，便于同期行各种骨融合术。但是，视野呈矢状位，不能很好的显露和控制椎动脉，枕骨大孔侧方骨质切除有限，对枕骨大孔区腹侧的显露不佳，不适于腹侧及腹外侧的病变。

4、经口腔-斜坡入路

仅适用于腹侧中线部位的病变。该入路到达病变的路径短，可不牵拉重要的神经血管组织而直视病变，位于中线两侧的脑神经和椎动脉等不会阻挡视线。但是，口咽部为污染区，操作空间狭小硬脑膜缝闭困难，术后易出现颅内感染和脑脊液漏；椎动脉位于视野之外无法控制，限制了向两侧的显露，视野狭窄，无法处理包裹椎动脉或向侧方明显扩展的肿瘤，故不适于腹外侧肿瘤；脑干处于肿瘤后方，二者之间的界面无法直视，易造成损伤；此外，若骨质切除范围较大，可影响颅颈交界区的稳定，需另切口经后方入路行骨融合固定术。鉴于该入路的诸多弊端，现已很少应用。

虽然脑膜瘤是良性肿瘤，生长缓慢，但由于枕骨大孔区的重要解剖位置及病变发展的严重后果，所以一经确诊，即应予以积极治疗。所以枕骨大孔区脑膜瘤应争取“三早”诊治，即早发现、早诊断、早治疗。

首选显微外科手术治疗，在避免重要的神经血管组织损伤以免引起术后严重并发症的前提下，争取第一次手术时全切除肿瘤。对于复发脑膜瘤的治疗原则尚有争议，有学者主张对复发的枕骨大孔区脑膜瘤应积极地再手术切除，大多数患者可以获得良好的疗效；也有学者主张枕骨大孔区脑膜瘤具有良性自然发展史，建议对复发者行严密的临床及影像学随访，只有出现神经症状时才施行手术。

放射治疗或立体定向放射外科对枕骨大孔区脑膜瘤的治疗效果和经验尚有待长期观察和总结，对手术后残留或复发的脑膜瘤、一些手术风险大的患者可以考虑放疗。

文章转载自：INC国际神经外科医生集团

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