DRG与DIP权重(RW)有啥差异?

2021
02/07

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秦永方
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DRG与DIP权重(RW)有啥差异?

誉方医管创始人兼首席顾问:秦永方

DRG与DIP都有一个关键核心,就是权重(RW)如何计算的问题,权重计算是否合理直接影响医保支付是否合理,进而影响医院的医保收益。研究分析一下DRG与DIP“RW”有啥差异?有哪些方面需要重点关注?

1、  DRG与DIP权重(RW差异在哪里?

(1) DRG权重(RW

DRG相对权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。它是医保支付的基准,其根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算得出,数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。

CHS-DRG 基础权重的计算公式:

某DRG 权重(RW)=该 DRG中病例的例均费用 /所有病例的例均费用

(2)DIP权重(RW

病种分值(RW)依据全样本数据病例平均医药费用测算,是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病种的资源消耗越高,反之则越低。是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值(RW),反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

病种分值是不同出院病例的标化单位,可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较,形成支付的基础。计算方法为:

(1) 计算每个病种组合的平均费用。一般而言,病种越严重、所采用的技术越先进,平均医药费用越高;

(2) 计算本地所有出院病例的平均费用;

(3) 计算病种分值,即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为:

???????????? = ????????⁄????

M:全部病例平均住院费用。

????????:第 i 类病种组合内病例的平均住院费用,为综合反映历年疾病及费用的发展趋势,以近 3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值,如当前年度为 2019 年,则采用前三年历史数据,按照 2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的比例进行测算

2、  DRG与DIP权重(RW)如何影响医保支付结算

(1)DRG权重(RW)与医保支付结算

DRG 病人总费用=∑(某 DRG 入组病人数×该 DRG 组付费标准)

各DRG付费标准= 当年DRG费率 ×各DRG调整后权重

当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重

费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

各DRG付费标准= 当年DRG费率× 各DRG调整后权重

(2)DIP权重(RW)与医保支付结算

结算分值点值均值=(当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例)/∑(DIP 分值*对应病种病例数量)

病组支付标准=DIP 分值*结算点值

3、  DRG与DIP权重(RW)有哪些事项需要关注?

从DRG与DIP权重(RW)差异及结算可以看出,“RW”计算是否合理直接影响医保支付的合理性,进而影响医院的医保收益。

(1)      DRG权重(RW计算有哪些不足

DRG组病例例均费用数据来源推荐了两种方法,分别是历史数据法和作业成本法,由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取,目前大多数 DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

按照医保报销医疗费用数据计算权重(RW),最大的不足是,将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类,设定不同的比例进行测算,鉴于医疗收费价格不合理,医疗费用不能真实反映医疗、护理服务价值,过度医技检查及药品耗材价格虚高(包含医务人员社会回扣补偿价值),计算的权重(RW)也就存在不合理,由此计算CMI值的合理性也存在质疑。

(2)      DIP权重(RW)计算有哪些不足

病种分值(RW)依据全样本数据病例平均医药费用测算,是一个比价关系,按照历史现实平均医药费用法,不能解决医疗费用是否合理问题,以及造成的分值偏差。在医疗服务价格尚未理顺、医疗服务行为尚存在一定程度扭曲的情况下,以既往住院费用为基础计算的病种分值,离科学管理、合理诊疗下的病种分值,难免存在不同程度的偏差,因此,如何建立病种分值校正机制,对于规范和优化 DIP 标准尤为重要。

(3)      DRG与DIP权重(RW改进建议

DRG权重(RW)计算改进建议,一是选择相对稳定的DRG组,按照临床路径进行“标准成本”测算,人力成本参照社会平均水平的3倍测算,用标准成本占比模拟,测算DRG权重(RW);二是,按照DRG病种成本核算结果,降低医技及药品耗材占比,提高医疗、护理占比,测算DRG权重(RW);

DIP权重(RW)计算改进建议,一是降低药品分值(dRW),二是,降低耗材分值(cRW),三是测算和降低医技分值(dRW),四是测算医疗分值(eRW),把降低的分值权重增加医疗到此分值,五是均衡测算每个病种的分值,促进DIP分值更加合理。

总之,DRG也好,DIP也罢,都是医保支付工具,医保支付制度改革大势所驱, 医院需要研究和学习,顺应调整管理策略,加强DRG和DIP成本核算,为医保改革及协商提供决策参数才是真谛。

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关键词:
DRG,DIP,差异,分值,医保,医疗

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