斑块负荷与狭窄程度对冠状动脉粥样硬化患者缺血事件的影响

2021

02/07

XI区

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阻塞性冠状动脉疾病（CAD）患者是心血管疾病（CVD）的高危人群。然而，目前尚不清楚高风险是由于动脉粥样硬化性疾病的高负担，还是狭窄的存在具有独立的预测价值。最近来自丹麦的一项研究评估了阻塞性冠心病是否能提供超出冠状动脉钙化斑块负荷的预测价值。

作者对来自丹麦西部心脏病登记处的23759例有症状的患者进行诊断性计算机断层血管造影（CTA），评估主要心血管疾病（心肌梗死、中风和全因死亡）的风险，按CAC负荷和阻塞性疾病的血管数量分层。

图1 冠状动脉钙负荷增加与冠状动脉阻塞性疾病的关系

结果显示，在平均4.3年的随访中，1054例患者出现了第一次严重的心血管疾病事件。随着CAC评分和阻塞性疾病血管数量的增加，事件发生率逐步增加（根据CAC评分：CAC=0为6.2/1000人/年（PY），CAC>1000时为42.3/1000人/年；阻塞性疾病的血管数量：无冠心病者为6.1/1000 PY，3支血管疾病为34.7/1000 PY）。当以5组CAC评分（0，1到99，100到399，400到1000，和>1000）进行分层时，阻塞性CAD的存在与非阻塞性CAD的风险并不相关。

图2 按动脉粥样硬化负荷分层的非阻塞性与阻塞性冠心病患者心血管疾病和死亡的累积发生率

越来越多的证据支持使用CTA来指导阻塞性和非阻塞性CAD患者的个体化预防治疗。结果表明阻塞性狭窄本身并不会增加风险，这可能提供了一些解释，说明了为什么在RCT（例如COURAGE， FAME-II，以及ISCHEMIA ）中狭窄缓解并没有显着降低稳定患者的主要CVD事件。尽管这些试验表明，最初的血运重建减少了随后的血运重建程序的数量，并减少了总体心绞痛症状，但它对主要的CVD终点（包括心肌梗死和死亡）没有或只有很小的影响，超出了单独采用最佳药物治疗所能达到的水平。

动脉粥样硬化斑块负荷是稳定型冠心病患者心血管事件风险的主要预测因子

（左上）主要心血管事件的风险随着冠状动脉钙化（CAC）和阻塞性冠状动脉疾病（CAD）血管数量的增加而逐步增加。（右上）然而，当按CAC负荷分组进行分层时，阻塞性和非阻塞性冠心病患者的心血管事件发生率相似。（下图）对于相同的动脉粥样硬化斑块负荷，非阻塞性冠心病患者与阻塞性冠心病患者发生心血管疾病的风险相似。

作者认为， 冠状动脉粥样硬化斑块总负荷（而不是狭窄本身）是冠心病患者未来心血管事件和死亡风险的主要预测因子 。因此， 当钙化斑块的总负荷相似时，非阻塞性和阻塞性冠心病患者的风险通常相似 。这些结果挑战了目前的二级预防模式，即选择患者进行强化的药物预防和随后的血管重建手术，主要基于阻塞性冠心病的存在。此外，本研究结果支持在有冠心病症状的患者的诊断工作中使用CTA，因为它为心血管疾病高危患者的个体化预防干预提供了关键机会。

编译自Martin Bødtker Mortensen, Omar Dzaye, Flemming Hald Steffensen, et al. Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76( 24):2803-2813.文中观点为原作者观点，仅供专业人士交流目的，不作为商业用途。

2021年1月29日