下肢血管超声检查及诊断思路,手法、病例......这篇文章都说全了!

2021
02/07

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超声病例大全
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来源:四川大学华西医院超声科

作者:文晓蓉教授


 
 
一、怎么检查
 


01下肢血管解剖

下肢动脉解剖图:


下肢静脉解剖图:




02检查体位


仰卧位:下肢外展、外旋约45度;膝关节稍弯曲。 

坐位或者站立位:用于静脉血管检查的补充,当卧位静脉血管充盈不佳时可采用。


03超声检查方法


多点检查法——筛查

连续扫查法


检查顺序:按血管走行检查;先横后纵;先黑后彩;二维彩色血流显像 频谱。

静脉检查压一压,不能压瘪为血栓; 

怀疑静脉瓣功能不全:乏氏试验及挤压试验不可少。


股总动、静脉


股浅动、静脉的检查


股浅动静脉


腘动静脉的检查

从小腿内侧检查胫后及腓动静脉

右侧胫后及腓动静脉


左胫后及腓动静脉


胫前动、静脉

腓动、静脉

正常交通静脉——血流方向由浅入深。


 
 
查什么
 


下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%,随着年龄的增长,其发病率呈上升趋势,70岁以上人群的发病率在10%-20%。


2000年泛大西洋协作组(TASC)报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%,其中约5%-10%发展为严重下肢缺血(CLI)。 

高危因素:高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。


04下肢动脉粥样硬化闭塞


二维超声观察的内容

血管壁:三层膜结构  观察斑块情况

血管腔:有无狭窄;有无血栓。


二维超声

正常动脉三层膜结构


内-中膜增厚 :最大IMT、平均IMT,股动脉参照颈动脉。


二维超声观察的内容(斑块分类)


1)根据斑块声学特征:

①均质回声斑块:分低回声、等回声及强回声斑块。

②不均质回声斑块:斑块内部包含强、中、低回声。

2)根据斑块形态学特征:

①规则型:如扁平斑块,基底较宽,表面纤维帽光滑,回声均匀,形态规则。 

②不规则型:如溃疡斑块,表面不光滑,局部组织缺损,形成 “火山口 "样缺损。


内膜的微小钙化

腘动脉

胫前动脉

中膜的钙化:多见于CRF 、DM

观察斑块情况

血管腔:狭窄、闭塞


彩色多普勒超声

正常下肢动脉血流

动脉狭窄

动脉闭塞、侧支开放

闭塞的判断要注意多角度观察


脉冲多普勒超声

四肢动脉频谱变化



05动脉狭窄的诊断


狭窄处流速增高:PSV、EDV、PSV-Ratio

狭窄即后段血流紊乱

狭窄近心端的搏动性改变(若侧枝代偿较好则不明显)

狭窄远心端的搏动性改变

继发效应(侧枝循环)


四肢动脉狭窄程度的多普勒诊断标准(Cossman等)



PSV(cm/s)

PSV Ratio

正常 

< 150

<1.5

30~49% 

150-200

1.5-2.0

50~75%

200-400

2-4

75-99%

>400

>4

闭塞  

测不到血流


以上适合于单处狭窄,多处狭窄最好采用峰值流速比,流速标准不适合。也可将其分为<50%、>50%及闭塞几个等级。


股浅动脉狭窄率:75-99%

狭窄处Vp:652cm/s

狭窄前Vp:137cm/s



 
 
诊断思路(临床思维)
 


超声检查要先想到,才会手到!  临床思维:要具有根据现有的信息合理推断的能力!怎么获得现有的信息(临床+超声)?

“望”——查看患者肢体;

“问”——询问病史;

“闻”——认真听患者叙说;

“切”——扪肢体感觉温度、肿胀等。


PAD严重危害患者健康—病在腿,险在心脑!


PAD患者常表现为两种情况:管腔狭窄早期:以行走时出现疼痛为特征的间歇性跛行;

随着狭窄的加重:静息痛、丧失行走能力、伴随组织坏死与溃疡发生 为特点的危重肢体缺血(CLI)。

CLI的预后极差,5年生存率仅为50%或更低; 

CLI的治疗不仅仅是缓解症状、改善受累肢体的功能和防止截肢,更要预防心脑血管事件发生。


间歇跛行 (intermittent claudication):

(1)下肢疼痛的发生特点: 

① 步行一段距离时发生下肢疼痛,疼痛总是累及一 个功能肌肉单位(如小腿、臀部、大腿等),以小腿肌群疼痛最常见。

② 表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律,每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。

③ 病变越重,每次疼痛出现前行走的距离越短。


(2)症状与病变部位:

①行走时小腿不适,休息时减轻:提示股浅动脉狭窄或阻塞;

②大腿和小腿疼痛:提示髂股动脉狭窄或阻塞;

③髋部和臀部疼痛:提示主髂动脉狭窄或阻塞;



④男性有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时,提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞;

⑤臀部和大腿跛行首发,持续行走累及小腿:提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变;

⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛:同时有流入道和流出道病变。

LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法


病例1  

男  56岁 2型DM, 糖尿病足(双足0级)。发现血糖升高12年,行走时右下肢疼痛2年,被当做椎间盘突出治疗2年。跛行距离100-200m。ABI:   R :0.29 L:0.97。临床医生要求查下肢动脉US。


股动脉这样的频谱意味着什么???


CT:右侧髂总及髂外动脉可见管壁钙化,增强后右侧髂总肌髂外动脉未见造影剂充盈,长度约15cm,考虑血栓形成可能性大,必要时MRI检查。

DSA:右侧髂动脉节段性闭塞,周围侧枝血管形成。



手术名称:右侧股动脉切开取栓+内膜剥脱成形术。

US:右侧髂动脉闭塞术后:右侧髂动脉再通,右下肢血供较术前明显改善。


随访:该患者术后3年,现行走后出现左侧臀部酸痛,什么原因???

我院US检查,第一次仅提示腹主动脉及髂动脉粥样硬化斑。

第二次检查:除斑块外,还发现双侧髂内动脉闭塞。

上图为右侧髂内、外动脉

下图为左侧髂内、外动脉


病例2  

性别:男  年龄:69岁

发现血糖升高20年,右足红肿 2+月, 右足1、2趾发黑2月,右足第5趾破溃1+月,加重7天。


血管彩超


•双下肢动脉粥样硬化,双侧股动脉及腘动脉未见狭窄,双侧胫前动脉节段性闭塞,双侧胫后动脉及腓动脉多节段狭窄。

• 右侧大隐静脉上段管壁增厚伴钙化,左侧大隐静脉小腿段管径较细,双侧股总静脉反流。

髂动脉、股动脉未见异常

胫前动脉闭塞,胫后动脉及腓动脉狭窄。

介入治疗:右股动脉显影好,右胫腓动脉多处狭窄,右胫前动脉部分闭塞,右胫后动脉上1/2段狭窄,右侧足底动脉通过侧支循环部分显影,右侧足背动脉未显影。用导丝通过右胫后动脉狭窄段入右足底动脉,用3mm*100mm球囊扩张狭窄段,术毕造影复查狭窄段扩张良好,右小腿血流明显改善。


 
 
动脉疾病术后检查
 

1.血管旁路分类:

股-腘动脉旁路移植术

股-胫动脉旁路移植术

腘-胫动脉旁路移植术

主-髂动脉旁路移植术

主-股动脉旁路移植术

腋-股动脉旁路移植

股-股动脉旁路移植术


动脉疾病术后检查移植材料分类


自体血管:  倒置自体静脉;原位自体静脉;自体动脉-桡动脉. 

人造血管:聚四乙烯(PTFE);带支撑环的聚四乙烯 ;涤沦(Dacron)


大隐静脉动脉化手术后:大隐静脉与腘动脉吻合口



PTFE:聚四氟乙烯、US:管壁为强回声双线


加环PTFE:在PTFE外壁加上螺旋环以增加其强度。

超声:其壁为强回声双线外侧有点状强回声。


涤伦(dacron)US:管壁呈锯齿状偏强回声线。


 
动脉疾病术后检查 术后观察内容

检查流入道血管 

移植血管 

输出管道

术前


病例

男83岁 糖尿病足病

术前US:双下肢动脉硬化斑;双侧股浅动脉中上段闭塞,侧支血管开放;双侧胫前动脉节段性闭塞;右侧胫后动脉狭窄、远端闭塞;双侧股深动脉代偿性流速增快;双下肢动脉远端缺血。



术前DSA:双股动脉中上段闭塞,下段通过侧支循环显影,双侧腘动脉可显影,左小腿血管不同程度狭窄和闭塞,左足背动脉未见显影。右腓动脉及胫前动脉闭塞,右足背动脉主干未显影。


男 83岁 糖尿病足病 右侧股-腘动脉人工血管搭桥术后:人工血管血流通畅,胫后及足背动脉流速较术前增快,血流频谱搏动性增加。


 
二 假性动脉瘤病因:外伤/吸毒/医源性


超声观察的内容


•二维超声:瘤体大小。•彩超:动脉破口宽度,通道长度。•PW:破口处血流频谱(双向频谱是假性动脉的特征性表现)


病例


女 70岁 

右侧股深动脉一侧有一混合回声团块,范围约4.2cmx3.4cm,内见最大厚度约1.8cm弱回声。股深动脉有破口,直径约1.3cm。

诊断提示:右侧股深动脉假性动脉瘤,瘤体内血栓形成。


第二次检查


右侧股深动脉一侧有一混合回声团块,范围约4.7cmx3.4cmx2.7cm,内见约2.4cmx1.8cm无回声区,股深动脉有破口,直径约2mm。在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流,最高流速超过200cm/s,舒张期反向中等流速的往返血流频谱信号。



超声检查假性动脉瘤注意事项

先二维后彩色。 

注意彩色增益的调节。 

治疗后的注意有无血流,若有血流,测量瘤腔的大小。

假性动脉瘤腔内注射凝血酶


病例   

男34岁

右侧胫后动脉远端呈血流反向。

由侧枝循环推断近端情况:远端血流反向近端血管多严重狭窄或闭塞。该患者胫后动脉近心段闭塞,胫后静脉血栓:符合血栓闭塞性脉管炎。



 
三 血栓闭塞性脉管炎(Buerer病)

好发于男性青壮年。

发病原因:与长期吸烟;寒冷、潮湿的环境;外伤及性激素有关。

病变特点:节段性,节段之间有正常的血管存在;常累及中、小型动脉及伴行静脉。早期病变为血管内膜增厚,继而有血栓形成,以至血管完全闭塞。


 
四 下肢肿胀

下肢静脉回流受阻(静脉血栓、肿块压迫)下肢静脉瓣功能不全其他(心肝肾肺功能不全;淋巴水肿;腘窝囊肿破裂 )


静脉血栓栓塞(VTE)

动脉及静脉血栓形成是美国最常见的死亡原因。每1000人大约发生1例VTE,其中40%为DVT,60%为肺栓塞(PE)。

单纯的小腿静脉血栓引起有症状的PE较罕见(<5%),20-30%可发生无症状的PE。

25%的小腿血栓可蔓延到近端静脉。 

50%的近端DVT患者可发现肺栓子,多数无症状,但致死性的PE常发生在这种情况。


上肢静脉血栓

上肢静脉血栓形成不罕见,在VTE患者中占4%,中心静脉导管的使用,目前其发病率更为常见。 

上肢静脉血栓形成最常见于创伤、反复的静脉损伤。约25%的上肢静脉血栓为特发性。


静脉血栓(DVT)病因

强危险因素:骨折(髋骨或者胫骨)、关节置换术、较大的普外科手术、较大的创伤、脊髓损伤。

中度危险因素:中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、妊娠、产后等。 

弱危险因素:卧床休息>3天、久坐不动、肥胖、静脉曲张等。


病例

男 48岁 

右侧胫腓骨骨折,左下肺动脉栓塞 。

右侧股浅静脉局部附壁血栓,右侧胫后静脉血栓。


男 69岁  

肾功不全(尿毒症期) 多发性骨髓瘤。

颈内静脉Cuff管周围血栓



左股静脉Cuff管周围血栓。



男 66岁 

小细胞肺癌右侧腋静脉、贵要静脉PICC置管后:右侧腋静脉、贵要静脉部分性血栓。


静脉血栓(DVT)


 临床表现:起病急骤,多见于左侧,表现为肿胀、触痛及红斑是最常见的体征。 并发症:肺动脉栓塞; 血栓后遗综合症。 鉴别诊断:蜂窝组织炎、腘窝囊肿破裂、充血性心力衰竭。


病例

女 70岁 左侧小腿肿胀。

侧腘窝囊肿破裂


下肢DVT-分型


周围型:小腿肌间静脉丛血栓。

中央型:髂股静脉血栓。此两型可通过顺行或逆行扩展累及整个肢体成为混合型。


中央型——髂股静脉血栓

周围型——小腿静脉血栓

尤其要注意小腿单只静脉血栓。

肌间静脉血栓往往表现为小腿肌肉痛!



DVT声像图——急性血栓

急性血栓:指两周以内的血栓,其特点:

①几小时到几天为无回声,一周后呈低回声,边界光滑;

②血栓处静脉腔不能被压瘪;

③急性血栓可飘动;

④静脉管径明显扩张,有助于与慢性血栓鉴别;

⑤血栓段无血流信号;

⑥血栓远端静脉频谱失去呼吸相性。

加压法诊断DVT

加压前


加压后


加压前


加压后


股总静脉急性血栓


DVT声像图——亚急性血栓

亚急性血栓:

指2周以后的血栓,其特点:

①血栓回声增强;②血栓变小、固定;③血栓处静脉腔不能被压瘪;④由于再通,腔内血流信号增多,部份再通者显示管腔周边或中央有血流信号,形成“轨道征”。


大隐静脉亚急性血栓


DVT声像图——慢性血栓

慢性血栓:

指数月到数年的血栓,其特点是:

①血栓回声更强;②机化使静脉内壁毛糙,部分或弥漫性增厚;③静脉内径缩小,或静脉结构无法辨认;④静脉内血流信号因再通程度不同而异,管腔内可见血流束呈多支“溪流”状血流,部份可见反流。


血栓3月后


血栓4月后



M 左侧腓骨骨折后左腿肿胀10年,左下肢静脉曲张、色素沉着。


下腔静脉虑器的观察内容:

位置:肾静脉平面以下 

滤器周围:有无血栓 

腹膜后有无血肿

正常下腔静脉滤器


病例

女 28 岁 

孕3月静脉血栓,置入滤器后引产。

下腔静脉滤器后2周:2012-1-4 2112140:下腔静脉滤器后2周,下腔静脉、右侧髂总静脉及髂外静脉管径未见异常,内查见滤器回声。CDFI及PW:下腔静脉内彩色血流充盈,血流通畅,频谱未见明显异常。

提示:左侧髂总静脉及髂外静脉、左下肢深静脉血栓,部份再通。 

于是准备取滤器,但DSA提示滤器处有血栓。


2012-12-6  再次检查

2148218:下腔静脉中段管腔内查见滤器回声,余段管径未见异常,管腔内未见异常回声充填,下腔静脉管腔内彩色血流充盈,流速及频谱未见明显异常……

提示:左侧髂总静脉至左侧腘静脉起始段血栓,部分节段再通。 



复查

•下腔静脉滤器置入术后:
双肾静脉开口处可见滤器回声,右肾静脉开口区滤器周围可见18mmx7mm的等回声团,形态不规则,右肾静脉开口处血流束稍变窄;下腔静脉滤器处右前壁可见范围约5mmx23mm的弱回声附着,下腔静脉内彩色血流充盈未见明显缺损,频谱未见明显异常。
左侧髂总静脉及髂内外静脉管腔内查见弱回声充填,内见点线状血流信号。
 •提示:下腔静脉滤器置入术后:滤器移位(上移至肾静脉平面)伴滤器处部分性血栓;左侧髂静脉血栓部份再通。


下腔静脉滤器以下血栓


女  49岁 髋关节置换术后血栓,滤器置入后2+w



下腔静脉滤器内偏右侧查见附壁血栓。

左侧髂总,髂外静脉,股总静脉,腓静脉内血栓形成伴部分再通。

病例

女 腔静脉滤器置入后腹膜后血肿


五 下肢静脉曲张

静脉曲张只是一个临床体征,包含多种疾病。


反流的判断

反流时间小于0.5-1秒,生理性反流; 

反流持续时间1~2秒,一级; 

反流持续时间2~3秒,二级;

反流持续时间4~6秒,三级; 

反流持续时间大于6秒,四级。


下肢深静脉瓣功能不全

病因与病理:瓣膜破坏、静脉扩张

临床表现:下肢沉重、酸胀,浅静脉曲张。皮肤营养性改变(色素沉着、溃疡等)

二维声像图

CDFI及PW:观察血流色彩有无改变,频谱测量返流的时间及速度.


右侧股总静脉反流


右侧股浅静脉反流


病例 

女 62岁

左下肢青筋暴露10+年,右侧大隐静脉曲张术后。




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关键词:
病例,血管,超声,诊断,检查,闭塞

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