七旬老人遭遇死神之征

2021-02-05 急诊医学资讯

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肝门静脉积气（hepatic portal venous gas，HPVG）是指由于各种原因导致气体在门静脉及其肝内门静脉分支异常积聚形成的影像学征象，是一种少见的影像学征象。

肝门静脉积气通常情况下不是单独存在的，通常是伴随消化道疾病而出现的一种征象。常常合并肠缺血坏死等表现，早期报道死亡率高达 75%，被叫做「死神之征」。肠梗阻性疾病、肠系膜血管性疾病、闭合性腹外伤、肝移植术后，甚至肠道内镜检查后均可见出现。

发病机制一般认为有两种途径：

1、为各种原因造成的肠坏死和肠道及腹腔内产气菌的感染波及肠道粘膜或小静脉，静脉内产气菌的直接感染造成门静脉内积气。

2、另一途径为各种原因的肠梗阻或外伤造成肠管内压力增加，肠黏膜水肿、坏死、粘膜屏障破坏使得肠腔内气体渗入肠壁，沿着肠壁小静脉，进入肠系膜血管回流至门静脉。

笔者所在医院去年曾遇到此类患者，当时面对这一例较为少见病例，患者高龄合并肾功能衰竭。下面进行详细诊治过程分享，望各位同道指正。

基本情况

患者男，70 岁。

主诉：腹痛、腹胀伴呕吐 40 分钟。

现病史：患者于 40 分钟前于我院肾病科透析治疗中途突发腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，全腹部 CT 示腹部肠管广泛积气，肠腔扩张，结肠内容物较多，考虑肠梗阻；肠壁间围广泛气泡影集肝内门静脉系统广泛积气、腹膜后积气、不除外肠坏死、脏器穿孔。

肾病科医师医师行相关检查后以「腹痛待查、慢性肾衰、尿毒症」收治。入院时患者诉腹痛，腹胀，阵发性加剧，以中下腹为重，时有呕吐，为胃内容物。发病后未进食，未排气排便，排尿正常。

既往史：糖尿病病史多年（具体年限不详，口服降糖药物），2 年前诊断为尿毒症，每星期透析 2 ～ 3 次；否认高血压、心脏病等病史。

体格及辅助检查

体格检查：：T 36.8 ℃，P 76 次/分，R 18 次/分，BP95 / 50 mmHg 急性痛苦面容。腹稍膨隆，腹壁无静脉怒张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，肝脾肋下未及，全腹压痛，反跳痛，墨菲氏征阴性，未扪及明显包块，未叩出移动性浊音，双肾区无叩痛，未闻及明显气过水音，未闻及血管杂音。

辅助检查：血糖 15.88 mmol/L, 中性粒细胞百分比 71.5 %, 淋巴细胞绝对值 1.10 10^9/L, 红细胞 (RBC) 3.56 10^12/L, 血红蛋白 (HGB) 94 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >200.00 S, 凝血酶时间 (TT) >100.00 S, D-二聚体 (D-D) 1.53 ug/ml。

全腹 + 盆腔 CT 增强：

1. 肝内门静脉分支、脾静脉、肠系膜上下静脉分支内广泛大量积气。

2. 小肠、结肠广泛积气；部分肠管壁变薄，部分小肠壁间积气可能；部分小肠管腔扩张并见气液平面，考虑不全性肠梗阻。

3. 门静脉、肠系膜上下静脉、肠系膜上动脉及其分支内未见明显栓塞及血栓。

4. 腹主动脉粥样硬化并穿透性溃疡；肠系膜上动脉、腹腔干及双侧肾动脉开口处管腔轻-中度狭窄。