围术用药丨预防阿片类药物过量

2021
02/05

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米勒之声
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阿片类药物对于麻醉医生来说“亦敌亦友”,如何应用好这类药物需要我们谨慎权衡利弊,本文是2019年发表在英格兰杂志的一篇综述,由麻醉医师潘四磊翻译,文中关于如何减少阿片类用药及预防用药过量的一些方法策略进行了详细阐述,可供临床麻醉医生参考并获得一些启发,翻译不当之处欢迎同道批评指正!

在阅读这篇文章所需要的时间里,美国至少有一个人会死于阿片类药物过量。从1999年到2017年,超过70万美国居民死于药物过量;其中大多数事件涉及阿片类药物。在24岁至34岁的人中,每5人死亡就有1人与阿片类药物使用有关。 
每一例与阿片类药物有关的死亡都是错失了预防机会。在这篇综述中,我们重点介绍了三组患者预防用药过量的处方策略:那些没有接受过阿片类药物治疗的患者,那些接受长期阿片类药物治疗的患者,以及那些阿片类药物滥用失常的患者。
 

减少早期阿片类药物治疗过量的风险

   
所有阿片类药物过量都有一个共同的特征:第一次阿片类药物暴露。虽然这种暴露往往与医疗互动无关(例如对朋友或亲属处方类药物尝试),处方医师应努力“让阿片类药物的患者保持天真”。对于轻度或中度急性疼痛,非阿片类药物方案是首选的一线治疗。
 

限制初始剂量和持续时间

当急性中度或重度疼痛需要使用阿片类药物时,医师应将疗程限制在最低剂量和尽可能短的时间内。即使是短暂的阿片类疗程也有潜在的长期后果。在一些患者中,身体依赖发展迅速,从而导致停药困难。在未接受过阿片类药物治疗的患者中,从短期到长期使用的风险在接触第五天之后开始增加,特别是在接受高剂量或长效制剂的患者中。然而,在他们第一次接受疼痛初级治疗时,46%开具阿片类药物的患者接受了7天的治疗,10%接受了30天的治疗。建议医师对青少年患者应特别谨慎。12年级之前接受医生开的阿片类药物治疗与23岁之前非医疗阿片类药物使用风险增加33%独立相关。
新的持续阿片类药物使用越来越被认为是择期手术后最常见的并发症之一。在术后处方中,适当的镇痛应与长期治疗和过量提供药物带来的风险相平衡。短期手术后接受阿片类药物处方的患者在1年内使用阿片类药物的可能性比未接受处方的患者高44%。在没有接受过阿片类药物治疗的青少年和年轻人中,约有5%的服用类阿片的人在90天后继续接受类阿片治疗。此外,高达71%的规定的术后剂量未使用。腹腔镜胆囊切除术或疝修补术后,80%以上的患者使用少于15种阿片类药物剂量(每种药物通常含有5 mg羟考酮或氢可酮)。
只要将默认处方数量从30片减少到12片,一个医院系统的术后阿片类药物处方就减少了15%。这一减少相当于在3个月内减少约25 000片羟考酮片,而阿片类药物的补充量没有显著增加,这表明没有治疗不当的疼痛。一种创新的、以患者为中心的方法,在出院前24小时内根据个人阿片类药物的需求调整镇痛药物的剂量,这避免了41%的外科患者需要阿片类处方。
 

评估阿片类引发的风险

   

理论上,所有接受阿片类治疗的患者都有过量用药的风险。然而,有几个因素增加了这种风险,包括睡眠呼吸紊乱、终末器官功能障碍导致药物清除受损、肺部疾病以及伴随使用镇静药物。

需要考虑风险因素的数量和严重程度,以确保处方阿片类的益处明显大于过量的风险。经修订的过量或严重阿片类药物引起的呼吸抑制风险指数(RIOSORD)是一种有效的工具,用于估计阿片类药物治疗患者过量的风险(表1)。开始后6个月内阿片类药物引起呼吸抑制的预测概率从最低风险组的1.9%到最高风险组的83.4%(表2)。尽管有几个实际的限制(包括指数的长度和临床医生缺乏熟悉程度),但使用RIOSORD可以指导风险-收益决定,并促进随着时间的推移重新评估风险。

处方药监测程序(PDMPs)允许评估患者的处方阿片病史,并且在几种状态下阿片启动之前需要对患者进行特定的查询。在没有立法授权的领域,PDMP的调查很少完成;公认的障碍包括时间、工作量和难以融入现有电子病历。然而,PDMPs可以识别医生购物,伴随的苯二氮卓方剂,以及未公开的阿片类药物紊乱使用的证据,如以前收到丁丙诺啡处方。这些信号应促使临床医生筛查阿片类药物使用障碍,并在出现时提供治疗。这种评估可以通过快速阿片依赖屏幕完成,该屏幕可以在2分钟内进行。

*这份调查表是从Zedler等人那里改编的。经牛津大学出版社许可。 该指数在2009年至2013年期间接受类阿片处方的36,166例患者(7234例和28 932名对照者)中得到了验证,这一数据记录在商业保险健康计划的索赔数据库中。表2提供了如何使用分数计算呼吸抑制概率的数据。

▲这种情况不一定是就诊的主要原因,但应作为就诊或诊断的原因之一输入图表或电子健康记录。

▼延长释放或长效制剂和某些类阿片活性成分与过量的可能性显著且独立相关。因此,每种制剂和每种有效成分都包括在内,并作为独立因素在风险指数中评分。例如,美沙酮和芬太尼的缓释制剂对有效成分和制剂都有风险点。芬太尼的短效配方只接受活性成分的点。无论患者消耗的阿片类产品数量如何,配方的风险点只统计一次。

*数据来自Zedler等人的研究。本研究建立了一个模型来评分阿片类药物所致呼吸抑制的风险,C-统计值为0.90。

 

促进处置未使用的剂量

转移处方阿片类是阿片类滥用失常患者的常见初始接触。在青少年和年轻人中,有处方阿片类非医疗使用史的人吸食海洛因的风险是没有这种病史的人的13倍。就丢弃过量药片的建议选择向患者提供咨询,可以改善安全处置,减少他人滥用的风险。药物处置箱和社区药物回收事件提供了替代在家中储存未使用类阿片的方法。 在厕所里冲洗未使用的类阿片是实用的,将阿片类药物倒进环境里与人类造成的垃圾相比微不足道,尽管这种做法有时因环保原因而遭到反对。

 

降低阿片类药物长期治疗中的过量风险

阿片类处方药物用于慢性疼痛没有强有力的证据支持。对于一些患者而言,长期阿片类药物治疗延迟恢复,阻碍功能改善,或通过阿片类药物引起的痛觉过敏加重疼痛。此外,长期阿片类药物治疗具有临床上显著的风险,包括镇静、抑郁、便秘、性欲减退、车祸、睡眠呼吸紊乱和意外过量。然而,许多患者和临床医生认为阿片类药是慢性疼痛管理的一种有益(有时是必不可少的)元素。对这类患者,特别是接受高剂量治疗的患者而言,一个未得到充分重视的挑战是确定所感知到的益处在多大程度上代表了阿片类的真正有益作用,而不是避免阿片类戒断的愿望,而阿片类本身会产生疼痛和功能损害。

对于慢性疼痛患者,阿片类应作为其他药物和非药物治疗失败后的最后干预手段。在开具阿片类处方时,应在治疗开始时确定治疗的功能目标,并在未达到这些目标时制定明确的减少阿片类药的计划。

 

避免剂量增加

阿片类药物的大多数不良影响与剂量有关,指南告诫在治疗慢性疼痛时,除临终护理期间外,不要过度增加剂量。吗啡等效剂量近似于不同效力的阿片类等痛剂量。疾病控制和预防中心(CDC)及其加拿大对应机构的指导方针都鼓励在开始长期阿片治疗的患者中,将每日吗啡当量剂量维持在90毫克以下(理想情况下<50毫克)。在长期阿片类药物治疗期间,致命过量的风险呈剂量依赖性增加,这是众所周知的;阿片类药物相关原因的死亡发生在多达3.8%的男性和2.2%的女性中,他们每天的吗啡当量剂量超过200毫克。

 

减少大剂量阿片类在慢性疼痛患者中的应用

在发表关于阿片类药物处方治疗慢性疼痛的指导方针之前,无数的“遗留患者”有处方,这些处方逐渐升级到高剂量阿片类药物,以努力克服持续疼痛。这些患者突然减少剂量会导致停药相关的疼痛恶化、失眠、烦躁、稽延性戒断症状,甚至自杀。剂量减得过快的患者可能会寻求其他来源来缓解戒断症状。鉴于非法药物供应中含有大量高效芬太尼类似物,这种快速减少可能是致命的。

在一项研究中,超过70%的接受长期阿片类药物治疗的患者在提供治疗时自愿参加了逐渐减少的治疗。临床医生应该让正在接受高剂量阿片类的患者共同参与制定逐渐减少剂量的个体化方案--更有利的利弊平衡。这些讨论常常很困难。然而,这可能有助于解释许多逐渐减少的患者疼痛没有恶化,而且往往会减少。这一发现的解释包括阿片类药物引起的痛觉过敏、镇静和情绪的改善。 一些患者能够迅速减少剂量,而另一些患者则挣扎于甚至轻微的剂量减少,这突出了跟随患者的速度而逐渐缩小剂量的个性化方法的重要性。辅助疗法(如可乐定)可用于减少戒断症状。

逐步减少的另一种替代方法是将患者从高剂量阿片类药物过渡到丁丙诺啡,这是一种常用的治疗阿片类药物滥用失常的药物(表3)。丁丙诺啡是一种高亲和力的部分激动剂,在阿片μ受体上具有镇静和呼吸抑制的封顶效应,而没有临床相关的镇痛上限。与全阿片激动剂一样,丁丙诺啡与安慰剂相比,可使慢性疼痛略有减少,而其抗焦虑和抗抑郁作用可能反映了κ-阿片受体的拮抗作用。从完全激动剂过渡到丁丙诺啡不仅减少了意外过量的风险,而且经常使疼痛、功能、睡眠和便秘的主观改善。

*列出了在接受类阿片治疗慢性疼痛的患者中决定剂量逐渐减少或转往丁丙诺啡的战略。关于美国阿片类药物使用障碍患者丁丙诺啡处方要求的详细情况见表4。MED表示吗啡当量剂量。

▼11项临床阿片剂戒断量表中的分数显示症状的严重程度如下:5至12分,轻度;13至24分,中度;25至36分,中度;36分以上,重度。

两种丁丙诺啡制剂(透皮和口服)已被食品和药物管理局批准用于慢性疼痛,其他制剂已被用于标签外的这一象征。在美国,任何医生都可以为慢性疼痛开丁丙诺啡,而不需要额外的指定。然而,专业培训(对医生进行8小时的线上或面授培训;高级实践者提供24小时)和注册的缉毒机构需要开具丁丙诺啡用于阿片类药物滥用失常(表4)。


 

尽量减少使用其他镇静药物

在接受长期阿片类药物治疗的患者中,当苯二氮卓类、肌肉松弛剂、加巴喷丁类药物或其他中枢神经系统抑制剂被联合使用时,药物过量的风险急剧增加。现在人们普遍认识到,复合阿片类和苯二氮卓类药物是危险的。尽管如此,27%的退伍军人服用阿片类药的同时也服用了苯二氮卓类药物,同时服用这两种药物的人过量死亡的风险是单独服用的四倍。虽然加巴喷丁在一种“阿片保留”方法中经常使用,但与阿片一起使用加巴喷丁的致命过量的风险比单独使用阿片的风险增加了一倍。普瑞巴林也有类似的剂量依赖性风险。当阿片类药物必须与其他镇静药物一起开具时,所有药物的剂量应尽可能低,以尽量减少过量的风险。

 

监测阿片类药物滥用失常的证据

阿片类药物滥用失常是长期阿片类药物治疗的公认并发症。一些研究表明,超过25%的接受阿片类药物治疗慢性疼痛的患者存在阿片类药物滥用失常的特征。阿片类滥用失常的特征包括情绪波动和药物使用问题的迹象,例如服用的药物多于处方,使用类阿片类药的原因不是疼痛,以及经常丢失药物或提前补药。一些慢性疼痛患者可能因为羞耻或担心无法获得处方阿片类药而掩盖或否认阿片滥用失常的特征。慢性疼痛患者阿片类药物滥用失常的监测包括药片计数、PDMP检查和尿液筛查,以评估依从性和检查是否存在意外药物。

临床上使用了几种仪器来筛选阿片滥用失常。一个最简单的方法是一个经过验证的单问题工具,它会问:“你在过去一年里使用过多少次非法药物或非医疗原因的处方药物?”任何大于零的数都被认为是阳性结果。然后,处方医师可以选择一种更深入的调查工具,如目前阿片类滥用监测,以进一步描述接受长期类阿片患者阿片滥用失常的特征。

阿片类药物滥用特征筛查是阳性的患者,在其他治疗不适当时,不应拒绝阿片类药物镇痛。当阿片类药物滥用患者开具处方阿片类药不可避免时,处方医师应该进行非常仔细的风险-收益讨论,承认用药问题的风险,制定诊疗目标,在可行的情况下,与成瘾或疼痛管理专家一起规划后续行动。在这些病例中,丁丙诺啡可能是镇痛和治疗阿片类药物滥用的理想选择。

临床医生有时发现为这一患者群体提供治疗具有挑战性,但在慢性疼痛患者中阿片类药物滥用是更多护理而不是更少护理的指标。 惩罚性的方法,如缺乏照料是适得其反的,如果他们过渡到非法阿片类药,是将患者置于更大的过量服用风险中。相反,认识到潜在的阿片类滥用和安排恰当的治疗是必不可少的。

 

纳洛酮治疗慢性疼痛患者

在服用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者中,复合纳洛酮越来越被认为是一种有价值的工具。在一项涉及长期接受阿片类药物治疗的患者的大型观察性研究中,与未接受纳洛酮治疗的患者相比,服用纳洛酮并提供过量风险信息的患者1年内急诊就诊次数减少63%。 纳洛酮在初级保健中通常受到患者和处方者的好评。 疾病预防控制中心的指导方针建议,如果有过量或药物滥用史的患者开具阿片类药物时,应联合使用纳洛酮;它也适用于每日吗啡当量剂量超过50 mg的患者和同时服用苯二氮卓类药物的患者。

几种不同的纳洛酮制剂剂量,管理路线和成本是可用的(见补充附录)。在这些制剂中,鼻内纳洛酮(剂量为4 mg)为接受长期阿片治疗的患者提供了有效和方便的给药。指导患者和家庭关于纳洛酮联合用药的优秀资源可在网上获得。

 

阿片类药物滥用的危险性分析

 

2016年,药物滥用和精神卫生服务管理局指出,估计有210万美国居民患有类阿片滥用。已经证明有几种策略可以降低这些患者致命过量的风险,包括治疗阿片类药物滥用的药物和社区努力分发纳洛酮。

阿片类药物滥用

美沙酮和丁丙诺啡是治疗阿片类药物使用障碍的主要阿片激动剂,其在过量预防中的重要性怎么强调也不为过。它们促进治疗中的保留,减少非法药物的使用,并持续降低阿片类药物滥用患者的病死率。阿片激动剂的选择是基于患者的病史、偏好和获得护理的机会。 在药物治疗方案中保留美沙酮(一种全阿片激动剂)比丁丙诺啡(一种部分激动剂)更好。在美国,对美沙酮和丁丙诺啡用于阿片类滥用的处方有特殊要求(表4)。

当患者停止使用阿片类药物(例如,使用所谓的无药方案戒毒或在监禁期间戒毒)时,死亡风险会由于失去忍耐力复吸时突然上升。因此,开始治疗阿片类滥用的药物治疗以及随后为维持治疗而作出的努力,对于预防过量用药至关重要。长期不使用阿片类药物(包括美沙酮和丁丙诺啡)既是恢复的迹象,也是致命过量的危险因素。尽管阿片类药物滥用患者避免长期使用药物,但恢复药物使用是比较常见和极其危险的,这一因素突出了美沙酮或丁丙诺啡等激动剂治疗的重要性。这两种药物都减轻了食欲,丁丙诺啡也降低了呼吸抑制的风险。从业者过于强调以戒断为基础的康复,在没有证据的情况下错误地认为阿片受体激动剂治疗是以一种成瘾取代另一种成瘾,对阿片类药物滥用患者构成了潜在的致命风险。此外,患者参与阿片类药物滥用的治疗有助于更普遍地改善医疗保健,包括丙型肝炎和人类免疫缺陷病毒感染的筛查和治疗。

每月肌注来延迟释放纳曲酮是阿片类药滥用患者的另一种选择。然而,这种制剂的证据基础和临床经验都是有限的。与丁丙诺啡和美沙酮相比,纳曲酮阻断了μ阿片受体,从而抑制了类阿片的欣快效应。使用延迟释放纳曲酮的主要障碍包括在开始前(通常为7至10天)为避免戒断的沉淀而延长阿片类药戒断时间,且稍后不能使用阿片类药物镇痛。与丁丙诺啡或美沙酮相比,纳曲酮与减少阿片类相关或全因死亡风险无关。然而,在最近被释放的人中,使用延迟释放纳曲酮与明显减少过量事件有关。 纳曲酮仍然是拒绝或无法获得阿片类激动剂治疗患者的一个重要选择。

纳洛酮的社区分配方案

在2018年,美国外科医生呼吁居民携带纳洛酮,目的是增加解药的可用性。纳洛酮对旁观者的分配方案是安全的,且是减少药物过量死亡的成本效益高的干预措施。为过量用药的旁观者提供帮助的《好撒玛利亚人法》提供法律保与阿片类药物过量致死率较低有关。 

阿片类药物过量患者需要通过人工手段(例如抢救呼吸和气管插管)立即恢复通气和氧合或用纳洛酮逆转阿片诱导的呼吸抑制。在许多情况下,及时给纳洛酮足以对抗呼吸抑制。高效芬太尼类似物的作用体现在旁观者纳洛酮试剂盒的改变,包括提供比以往更高剂量(经鼻给药高达8 mg,见补充附录)。纳洛酮给药后,如果阿片效应超过纳洛酮(通常为30至90分钟),呼吸抑制将复发。因此,接受纳洛酮的人应立即送往医院接受后续治疗,同时吸毒过量后应接受合格的戒毒治疗。

过量用药后患者的治疗

非致命性阿片类药物过量是短期病死率增加的有力预测因素。 从2011年到2015年,在马萨诸塞州非致命过量的人中,6.2%在1年内死于阿片类相关药物过量,9.3%在2年内死亡。在阿片类药物过量后看临床医生的患者应该被筛查是否有自杀倾向,因为阿片类药物滥用与自杀之间的相关性没有得到充分认识。在非致命过量后,美沙酮或丁丙诺啡的治疗分别降低了59%和38%的阿片相关病死率;然而,大多数患者都没有接受任何药物。在急诊科启动丁丙诺啡是治疗阿片类药物滥用和降低病死率的关键时机。此外,紧急启动丁丙诺啡与短暂干预和转诊治疗相比,增加了对成瘾治疗的参与度。虽然丁丙诺啡的转移经常发生在正在接受治疗的阿片类药物滥用患者中,但转移的典型动机包括戒断症状的治疗和阿片类药物滥用的自我治疗;这两种动机都比以“兴奋”为目的的使用更常见。

公共政策与减害策略

减少危害的战略旨在减少与吸毒有关的对健康和社会的不利影响。 例如,有几个国家采用监督注射设施以防止过量用药和录用高风险吸毒人员,减少医疗保健的使用、减少犯罪活动、减少公共吸毒、共用针头和相关垃圾。对于一组根深蒂固的吸毒者来说,减少类阿片相关死亡的其他战略包括监督注射海洛因(双乙酰吗啡)和将少量供个人使用的药物与扩大戒毒治疗的机会合法化。这些战略明智地将吸毒视为健康问题而不是犯罪问题。(有关该策略的详情载于补充附录。)

 

结论

几种策略降低了不同患者人群阿片类药物过量的风险。处方者必须为所有涉及处方阿片类药物的人员仔细权衡与阿片类药物相关的不良事件和过量的风险。接受长期大剂量阿片类药物治疗的患者应就减少药物过量风险的步骤进行咨询。阿片类药物滥用患者需要特殊治疗,包括做好接受阿片类激动剂治疗准备,合格的戒断治疗,以及认识到吸毒是一个常见的但可以治疗的健康问题,要更多地强调减少伤害。

来源:醉美玉兰

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
丁丙诺啡,药物治疗,阿片类,预防

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