术后阿片类药物的持续使用

2021-02-04 古麻今醉

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在过去几年中，术后阿片类药物的持续使用趋势不断增加。众所周知，阿片类药物可能会引起药物耐受、过度镇静、头晕、恶心、呕吐、便秘、身体依赖和呼吸抑制等不良反应。同时，阿片类药物的长期应用或滥用会导致与其相关的死亡率和成瘾性的增加。在美国，阿片类药物的术后使用称为“阿片类药物大流行”（opioid epidemic）；但欧洲的阿片类药物的术后使用情况尚未有相关报道。2020年Taalke Sitte和Patrice Forget在《European Society of Anaesthesiology》杂志上发表了一篇题为《Persistent postoperative opioid use in Europe》的文章，总结和分析了目前已发表的欧洲关于成人术后阿片类药物持续使用的数据。现介绍如下：

在欧洲，阿片类药物的术后使用总体成上升趋势，但术后过度使用或滥用状况可能与美国有所不同。在2003年至2012年期间，苏格兰强阿片类药物的处方量增加了一倍以上，而英国在1998年至2016年期间也增加了127%。然而，目前并没有对整个欧洲术后阿片类药物的持续使用进行的评估。本篇综述的目的是总结目前已发表的欧洲国家关于术后持续性阿片类药物使用的数据。主要观察指标是术后持续使用阿片类药物的比率，定义为使用阿片类药物超过3个月。

本文通过筛选，最终12篇文章被纳入系统审查，文章数据分别来自丹麦、英国、法国、德国、比利时、挪威、西班牙、荷兰、瑞典和意大利。统计内容包括出版时间、调查国家和手术类型等。如表格所示：

不同手术类型的比较

髋关节手术

在12项研究中，有5项涉及全髋关节置换术（THA）、髋部骨折手术及骶髂关节融合术，在研究范围中占大多数。样本量最大的是来自丹麦Simoni等人对髋部手术的研究，研究了69456例年龄大于65岁的髋部骨折手术。结果显示，术后3至6个月后，33.8%（95%CI，33.4至34.2）的患者仍在使用阿片类药物。第二大样本量是来自挪威Bla Gestad等人对39688名全髋关节置换术患者的研究。他们的结果表明，手术后3至6个月，14.7%（95%CI，14.5至15.0）仍需要使用阿片类药物。来自丹麦Lindestrand等人的一项回顾性研究，分析了413例髋部骨折手术患者的阿片类药物用量。结果显示，在出院后的三个月，36% （95%CI，31.4至40.6）的患者服用阿片类药物。西班牙Vanaclocha等人研究了423名接受不同类型骶髂关节手术的成年人长达6年的情况，其中包括27例患者发行骶髂关节融合术（SIJF）。结果显示，术后6个月，7.4% （95%CI，-2.5至17.3）的SIJF患者使用阿片类药物。当然，这些结果存在与手术机会相关的包容性偏倚。Dengler等人的随机试验评估了骶髂关节融合手术治疗及保守治疗，该研究包含德国、比利时、瑞典和意大利的52例手术治疗的患者，发现术后3个月约41%仍需服用阿片类药物。

膝关节手术

两项研究评估了全膝关节置换术（TKA）后阿片类药物的长期应用。比利时Grosu等人的一项前瞻性研究发现，手术后三个月28%（95%CI，17.9至38.1）的患者有阿片类药物的定期摄入。在2018年，荷兰Fenten等人分析了50至80岁的TKA患者。他们随机对病人采用股神经导管（FNB）或局部浸润（LIA）治疗。3个月后，38例FNB患者中7.9%（95%CI，0至16.5），40例LIA患者中13.2%（95%CI，2.7至23.7）的患者为阿片类药物使用者。

膝关节和髋关节手术

两项研究同时评估了THA和TKA的长期疗效。英国Curry等人的回顾性队列研究中，对79例THA和TKA患者的数据进行了分析。结果显示，在出院后的三个月，26名患者[33%（95%CI，22.6%至43.3%）]接受阿片类药物治疗。德国Laufenberg Feldmann等人对156例THA和TKA患者进行分析，结果显示，术后6个月，8.7%（95%CI，4.3至13.1）的患者在使用阿片类药物。

共有9项研究被纳入分析，涉及髋关节或/和膝关节手术。手术类型包括THA、TKA、髋部骨折手术和骶髂关节融合术。结果表明，持续阿片类药物使用的发生率范围很广：术后3至6个月，持续阿片类药物使用者在7.4%至41%。仅包括具有中高质量等级评分的研究中，术后3至6个月持续阿片类药物使用者在7.4%至36%。

其他手术类型

有两项研究观察了开胸手术患者的长期阿片应用情况。第一项研究分析了70例术前没有使用强阿片类药物的英国开胸手术患者。这些患者术前10分钟随机接受静脉注射氯胺酮或生理盐水安慰剂96小时。生理盐水安慰剂组的34名患者纳入统计，其中四名患者[11.76%（95%CI，0.9至22. 6）]术后持续3个月使用阿片类药物。第二项研究是一项随机双盲安慰剂对照试验，实验对象为行开胸手术且术前未使用阿片类药物的患者。研究者只分析了安慰剂组的数据。4个月后，安慰剂组35例患者均未再使用阿片类药物。

除了关节手术外，Laufenberg-Feldmann等人也分析了184例背部手术和151例泌尿外科手术患者。6个月后，13.6%（95%CI，8.6至18.6%）的背部手术患者和2.0%（95%CI，0至4.2）)泌尿外科患者仍在服用阿片类药物。

Fuzier等人对1292名接受创伤或骨科手术的患者的数据分析结果显示，如果患者术前没有同时使用多种类型的阿片类药物，术后3个月使用阿片者共占12.15%（95%CI，10.7至14.3）。

术前未使用阿片类药物的患者和阿片类药物滥用患者的比较

Simoni等人最近比较了术前使用阿片类药物和未使用阿片类药物患者间阿片类药物的使用情况。结果显示，髋部骨折手术后3至6个月，50 839例术前未使用阿片类药物的患者中，21.8%（95%CI，21.4至22.2）使用阿片类药物；18617名术前使用阿片类药物的患者中，68%（95%CI，67.2%至68.7）使用阿片类药物。两项研究提供了术前未使用阿片类药物的患者术后阿片类药物使用情况。一项髋部骨折手术中，2.9%（95%CI，1.04至4.8）未使用过阿片类药物的患者6个月后仍使用阿片类药物。另一项开胸手术中，在35例未使用过阿片类药物的患者术后4个月均未使用阿片类药物。

评估术后3-12个月的使用情况

通过分析比较术后3个月和12个月的阿片类药物的使用情况，发现各类术后用量均减少。六项研究包含七类手术的研究结果显示，阿片类药物的使用逐渐降低小于10%。另外两项研究报告中，在术后第3个月和第12个月，阿片类药物的使用有了更大的减少，分别为20%和10.6%。

总结

总体来说，术后持续性阿片类药物使用的发生率在2%至44%之间。与2019年Kent等人发表的一篇关于北美术后持续性阿片类药物使用发生率的分析结果相比，我们的范围较小，但对关节置换术方面结果则比较相似。在关节置换手术的总体样本中，Kent等人报道的持续术后阿片类药物使用率为5.5%至32%，本研究统计的发生率为7.9%至33%。但与北美相比，欧洲只有少量的研究调查持续的术后阿片使用情况。Kent等人在其定性分析中纳入了46项研究。其中一项研究表明，术前阿片类药物的使用似乎是持续阿片类药物使用的危险因素。这与Kent等人确定的危险因素相对应。

目前，术后持续阿片类药物使用的其他危险因素尚不能确定。在加拿大，年龄与术后阿片药物的使用呈负相关。然而，最初的药物用量在老年人中通常没有差别。在本研究分析中很难区分年龄的影响。但是，包含有69456名患者的最大的一项研究中显示，髋部骨折手术患者术前无阿片类药物使用者术后使用率超过15%；术前阿片类药物使用者术后使用率则超过60%。

然而，考虑到各种因素的巨大变化，将这些研究与特定国和手术类型进行比较是不可能的。在一些研究中，阿片类药物的使用被当作次要结果，或被用于评估疼痛，因此，诸如术前阿片类药物使用情况或适用类型等信息可能存在缺失。虽然还有很多信息仍不全面，但这些研究对于慢性疼痛的病理生理学改变的理解以及术前风险评估依旧必不可少。

这项关于欧洲术后持续使用阿片类药物的研究指出，术后3个月有2%至41%的阿片类药物使用者。由于不可能给出关于特定国家或手术类型的陈述，我们既不能证实也不能反驳：欧洲持续使用阿片类药物是否是一个可能的公共健康问题？

“论肿道麻”点评

阿片类药物大流行”（Opioid epidemic）已经成为一个全球性的公共卫生危机，同时也引发了巨大的社会、医疗和经济领域的震荡。事实上，阿片类药物的使用在各国都在不断增加，尤其是肿瘤病人对阿片类药物的需求量更大，“阿片类药物危机”已经逐步成为一个全球性问题，该是时候引起临床医生关注并且采取措施了。那么，如何减少阿片类药物的术后持续使用状况呢？临床医生应该从术前、术中和术后分别着手，除了制定手术特异性相关的麻醉镇痛方案外，还应该根据患者特点制定个体化的疼痛管理计划。术前识别可能发展为术后慢性疼痛（CPSP）或者存在阿片类药物滥用的危险因素等；术中采用多模式的阿片类药物节俭麻醉技术，包括：同时使用对乙酰氨基酚和NSAIDs 类药（无禁忌前提下）、应用区域阻滞镇痛技术、低剂量氯胺酮、避免使用瑞芬太尼、静脉持续输注利多卡因或硫酸镁等策略；术后避免使用复方镇痛药以及易成瘾的阿片类药物，鼓励戒断阿片类药物，限制阿片药物使用时间以及使用非药物方法等。面对困扰全球的“阿片类药物危机”，我们中国医生也不必产生“阿片类药物恐慌”。我们只要按照规范化镇痛、预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛的原则，在围手术期有效控制急性疼痛，避免持续的疼痛刺激引起中枢神经系统发生病理性重塑，从而减低术后慢性疼痛的发生率，这对于减少阿片类药物术后持续使用状况将有所帮助。

编译：贾利红

述评：朱序勤

审校：张军，缪长虹

原始文献：Persistent postoperative opioid use in Europe: A systematic review. Sitter T, Forget P. Eur J Anaesthesiol. 2020 Oct 16. doi: 10.1097/EJA.000000000000134