动静脉内瘘插管困难的原因及处理

???? 对于动静脉内瘘，不能仅仅将其视为动脉和静脉的吻合，更是一个完整的环路

???? 环路中任何一个环节出现问题都可能导致插管困难

    ???? 环路包括

        心脏：泵

        动脉：流入道

        连接：动静脉内瘘

        静脉：流出道

???? 动静脉内瘘插管困难的原因很多，主要包括????????

    ???? 狭窄

    ???? AVF深度

    ???? 侧枝静脉

    ???? 动脉瘤或曲折性AVF

    ???? 插管相关性疼痛

    ???? 皮肤因素

根据狭窄的位置，分为流入道和流出道狭窄

箭头所指即为动脉狭窄处????

???? 动脉端狭窄临床表现和体格检查????

箭头所指即为静脉狭窄处????

???? 静脉端狭窄临床表现和体格检查????

无论是流入道还是流出道狭窄，体格检查????

    ???? 与血管造影的结果一致性高

    ???? 敏感性高

    ???? 特异性高

???? 无论AVF流量有多好，如果AVF太深，则AVF插管可能会很困难

???? HFM研究表明，成功使用AVF的可能性随着AVF深度的逐渐增加而降低????

???? 如果AVF较深，则可以尝试使用更长的透析针进行插管

???? 目前血透中心中常用的透析针长度为????

    ???? 3/5 inch

    ???? 1inch

    ???? 1 ¼ inch

???? 治疗

    ① AVF浅表化

    ② 抽脂 (流程图????)

    ③ Buttonhole插管：该技术于1977年在波兰文献中首次被描述

目前血透室中常见的三种插管方法????

下图示buttonhole插管流程：A插管 B拔管????

???? 侧支静脉可引起插管困难，但其单独“很少” 造成AVF插管困难????

????图示侧支静脉与狭窄并存，导致AVF异常的发生率为29.4%，而单独由侧支静脉造成AVF异常的发生率仅为3.4%

???? 侧支静脉通常与狭窄并存，且一旦狭窄病变经血管成形术改善后，侧支静脉可能会趋于消失????

???? 侧支静脉避免结扎的原因是，如果AVF不再能使用时，可以尝试使用发达的侧支静脉进行插管????

???? 巨大的动脉瘤插管时易导致后壁浸润和血肿形成

图示巨大动脉瘤及血管造影图????

???? 对于动脉瘤或曲折性AVF的患者，可予以下方式进行插管

    ① B超引导穿刺

    ② Buttonhole穿刺

    ③ 对于某些患者，需要手术干预????

????图示：A) AVF切除前的动脉瘤 B) 沿动脉瘤纵向切开 C) 暴露的动脉瘤静脉与近端未受影响节段的直径差异 D) 切除的动脉瘤静脉壁明显增厚

???? 目前尚未充分认识

???? 最常见的治疗方案是在插管前几分钟，于AVF插管部位上应用局麻药(EMLA)

???? 其余治疗方案如下????

???? 常见的皮肤因素包括

    ① 过敏性接触性皮炎

        过敏源：插管针，局部麻醉软膏，胶布等

    ② 瘢痕形成????

    ③ Koebner现象????

        ???? 在AVF插管区上可能会发生针刺伤引起的皮肤损伤

        ???? 银屑病患者容易出现

        ???? 需咨询皮肤科，可能需要全身性治疗(类固醇，CNI，抗TNF药物)

???? AVF插管是具有挑战性的

???? AVF狭窄和AVF深度是造成插管困难的最常见原因

???? 利用体格检查和超声检查可确定AVF插管困难的原因

Ref

1 J Vasc Access. Mar-Apr 2014;15(2):76-82

2 Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Nov;2(6):1191-4

3 J Am Soc Nephrol. 2018 Nov;29(11):2735-2744

4 Journal of vascular surgery 2010 Nov,52(5):1397-1400

5 Kidney360 2020 Apr 1(4):306-313

6 Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Mar;1(2):275-80

7 Ann Vasc Surg. 2014 Jul;28(5):1320.e9-13

8 J Vasc Surg. 2011 May;53(5):1291-7

9 https://twitter.com/aishaikh/ status/1275177903312027651

by 肾世风云 · 钟钟