老年围术期指南（2020版）（七）老年患者苏醒期管理

第三部分

老年患者苏醒期管理

    老年患者由于术前并存疾病以及自身脏器功能的衰退，苏醒期发生严重并发症的风险更高。

    在手术结束前 10~20 min，应逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速率，在此过程中，出于防止气管插管以及外科创伤导致的疼痛应激反应，应给予适当镇痛药物以防止爆发性疼痛的发生。

    推荐的阿片类药物包括，芬太尼 1~2 μg/ kg、舒芬太尼 0.1~0.2 μg/kg，或瑞芬太尼1~2 ng/ml；可复合给予曲马多 50 mg，或氟比洛芬酯 50 mg，或者帕瑞昔布钠40 mg。

    脆弱肺功能或者高龄（>75 岁）患者应降低阿片类药物剂量，以避免其对呼吸的抑制作用。

    另外，外科伤口局部浸润 0.5%~1.0% 罗哌卡因 10~20 ml对于减轻患者苏醒期疼痛也十分有效。

    老年患者苏醒期多模式镇痛有助于提升拔管的成功率。

    术中连续输注适当剂量右美托咪啶有助于增强老年患者苏醒期对气管插管的耐受性。

一、气管插管或者喉罩拔除的管理老年患者是否达到拔管的标准需要考虑以下因素：

（1）麻醉镇静镇痛肌松药物的残余效应是否完全消除，虽然常规对于肌松效应消退的临床判定标准已经存在，但镇静与镇痛药物残余效应对于呼吸中枢的抑制效应同样可以导致拔管后呼吸系统并发症。因此在拔管前，应观察呼气末二氧化碳波形图，以便更好地判定镇静、镇痛与肌松有无影响拔管的综合残余效应，规律的呼吸节律和足够分钟通 气 量 能 够 使 PETCO2 达 到 正 常 范 围（35~45 mmHg），才可以拔管；

（2）拔管前，患者在足够的镇静深度下应该进行充分的气道吸痰以及肺复张，即在吸气相给予不超过 30 cmH2O 加压给氧 3~5 次，以使在胸廓塌陷状态下不张的肺泡完全开放；

（3）拔管前可能出现氧合指数难于达到超过300 mmHg 的状况，应该分析原因加以处置。

需要考虑的因素应包括：

（1）有无通气功能异常；

（2）有无麻醉以及外科相关的肺不张、气胸以及血胸、肺血流显著降低等情况；

（3）心脏是否处于最佳工作状态，有无心肌缺血存在，有无严重心律失常，包括快速房颤等状况，有无术中过度输液导致的肺淤血，有无严重低血容量或者低血红蛋白血症存在，可做诊断与鉴别诊断进行病因分析并处置，难于短时间纠治的严重心脏并发症，需要将患者送至 ICU做进一步诊断与处置；

（4）其他原因。

【推荐意见】老年患者是否达到拔管标准需要考虑镇静、镇痛、肌松药物残余效应是否完全消除。应观察呼气末二氧化碳波形图，在患者有规律的呼吸节律和足够分钟通气量能够使 PETCO2 达到正常范围时才可以拔管。拔管前可能出现氧合指数难于达到超过 300 mmHg 的状况，应该综合分析原因加以处置。

二、老年患者苏醒延迟的可能原因老年患者苏醒延迟比较常见，常见原因如下：

（1）术中镇静过度：使用中长效镇静药物，没有进行麻醉深度监测。老年患者对镇静药物的敏感性会随年龄增加而增加，即使 1.0 mg 的咪达唑仑也可能导致 80 岁以上患者苏醒延迟。如果属于该状况，需要等待直至镇静效应消退，或给予氟马西尼0.2 mg 静脉注射，以后 0.1 mg/min，直到患者清醒或总剂量达 1 mg。

（2）低体温状态：可以行体温监测排除该项原因，如果体温低于 36 ℃，需尽快给予复温处置。

（3）脑损伤或者急性脑卒中：排除术中有无导致潜在脑损伤或者急性脑卒中的医疗事件，需要请神经内科医师会诊，并需要与神经外科医师一起排除外科相关脑损伤。

（4）循环不稳定：有无苏醒期循环不稳定的状况，特别是有无低于患者术前平静血压水平20%~30%以上的低血压存在，需要进行病因分析，并积极处理过低或过高血压。

（5）代谢及内分泌疾病：术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟，特别是术前合并糖尿病行急诊手术的老年患者，更应注意代谢及内分泌疾病相关苏醒延迟的病因诊断，以便做出及时处置。

（6）CO2潴留：内镜手术的不断普及（CO2气腹），以及老年患者肺功能衰退和可能合并的呼吸系统疾病，均可能在拔管期间出现严重CO2潴留，甚至CO2昏迷。在通气不足的状态下，PETCO2 不能准确反映 PaCO2。 

（7）其他原因：血气以及电解质、血糖检查对于快速诊断苏醒延迟病因可提供帮助。

【推荐意见】 老年患者苏醒延迟常见原因包括术中镇静过度、低体温状态、脑损伤或者急性脑卒中、循环不稳定、代谢及内分泌疾病诱发、CO2潴留等，应根据患者基础疾病、手术麻醉情况、临床表现、实验室检查等进行综合判断。