关于COVID-19患者行气管切开的安全性及30天预后的前瞻性观察性队列研究

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题为《Safety and 30-day outcomes of tracheostomy for COVID-19: a prospective observational cohort study》的研究发表于《British Journal of Anaesthesia》。该研究是迄今为止最大的针对COVID-19患者行气管切开术的单机构观察性队列研究。研究发现在因COVID-19相关性肺炎需要机械通气的患者中，气管切开术可能改善患者的30天生存率。通过适当的患者选择、医务人员培训以及医疗资源分配，在COVID-19患者中进行气管切开术是安全的。这可能有助于在今后COVID-19疫情爆发时建立合理的医疗规划。

【研究背景】

新冠肺炎已经成为一种世界性的流行病，截止2020年6月，已蔓延至213个国家，感染全世界600多万人。虽然大多数患者症状轻微，但有约10-17%的患者会发展为急性呼吸窘迫综合征，需要进行有创机械通气。气管切开术在新冠肺炎治疗中的作用尚不清楚，一些共识指南并不建议进行这项治疗措施。英国伯明翰伊丽莎白女王医院建立了一个专业的气道管理团队并制定了相关的培训方案，以完善行气管切开术COVID-19患者的管理。本文报告了在该机构前100名行气管切开术的COVID-19患者的转归。 

【研究方法】

这是一项前瞻性观察队列研究，对在英国伯明翰伊丽莎白女王医院ICU需要行机械通气的COVID-19患者进行了研究。研究的主要结果为比较气管切开患者和非气管切开患者入ICU后30天的生存情况，包括器官功能状态（由急性生理学和慢性健康[APACHE]-II评分来评估，>17分记为严重器官功能衰竭)。次要结果包括机械通气时间、停用镇静药物后苏醒的时间、ICU住院时间、气管切开拔管率、相关并发症和直接参与气管切开术的医护人员是否因此感染COVID-19。行气管切开的指征如表1所示。

表1: 行气管切开的指征

【主要研究结果】

2020年3月9日至2020年4月21日，该机构ICU共收治了164例因呼吸衰竭需进行机械通气的COVID-19患者。其中100例患者（年龄：55±12；29%女性）接受了气管切开术；64例（年龄：57±14；25%女性）未行气管切开术。

尽管两组患者进入ICU时的APACHE-II评分相似，但气管造口术患者30天后的生存率较高，为85/100（85%)，而非气管造口术患者的30天生存率为27/64(42%）{相对风险：3.9；P<0.0001}。

在所有APACHE-II评分≥17的患者中，68/100（68%）的气管切除术患者存活，而12/64（19%）的非气管切除术患者存活(P<0.001)。

气管插管后14天内行气管切开术患者的机械通气时间更短(平均差异：6.0天[95%CI：3.1-9.0]；P<0.0001)、ICU住院时间也更短(平均差异：6.7天[95%CI：3.7-9.6]；P<0.0001)。

没有医务人员因为行气管切开术而感染COVID-19。

表2. 纳入研究的ICU患者的基本情况

图1. 患者行机械通气后30天的Kaplan-Meier生存曲线分析

图片下方所示为危险人数（number at risk）。 (a)所有患者按是否气管切开分层。 (b)所有患者按APACHE II评分分层。 (c)所有APA CHEII评分<17分患者，按是否气管切开分层。 (d)所有APA CHEII评分≥17分患者， 按是否气管切开分层。

表3. 入ICU30天后存活患者的机械通气及恢复情况

在存活的患者中，气切患者所需的机械通气时间更长、ICU住院天数更长。与进入ICU 14天后行气管切开术的患者相比，在14天内行气管切开术患者的机械通气时间更短（21 [6.0]天 vs 27 [6.3]天，P=0.0001）。气切患者脱机后用气切面罩通气超过24小时视为机械通气结束，这一时间在早期气切（≤14天）组和晚期气切组（>14天）没有差异。天数用平均值（标准差）表示。

【点评】

这是目前为止最大的关于COVID-19行气管切开术患者的单机构观察性队列研究。行气管切开术的患者存活率高于未行气管切开术的患者。而且这一结果与患者的基础情况无关，两组患者的基础APA CHEII评分无显著差异。APACHE评分为<17的患者生存率高于≥17。然而，不论APACHE评分有多少，接受气管切开术的患者生存率都更高。

目前的指南大多是在缺乏证据的情况下基于专家意见发表的，而此项研究表明这些指南多过于保守。在存在临床指征、且患者情况合适的情况下尽早进行气管切开术是安全的，不必等待特定的时间点。这可能有助于缩短机械通气的总时间，并在COVID-19患者数量激增的情况下，更有效地提高医院呼吸机容量，使更多的患者有机会接受机械通气治疗。

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