髋部骨折手术麻醉方式的选择

2021
02/03

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古麻今醉
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编译:熊朦;点评:蒋京京  

海军军医大学附属长征医院

髋部骨折或股骨近端1/3的骨折,是老年人群最常见的严重创伤之一,对个人和社会造成极大的损失。接受髋部骨折手术的患者有多种麻醉方式可以选择,尽管争论已久,但最佳的麻醉方式(全麻还是脊麻)仍不清楚。本期带来《Anaesthesia》杂志近期的一项研究,探讨分析了在髋部骨折手术中接受全麻或脊麻的患者在死亡率和术后并发症发病率方面是否有显著差异。  


 

背景与方法

在英国,髋部骨折手术最常用麻醉方式是全麻和脊麻。全身麻醉的优势是患者对手术过程中记忆的缺失,消除了陌生环境中焦虑、恐惧的情绪,患者的舒适度更高。脊麻的优点是减少了术中出血,避免了神经活性药物的使用,并有可能减少早期谵妄的发生。目前的NICE指南指出,应该在告知两种麻醉方式各自的优、缺点后,让患者在全麻和脊麻之间做出选择。但是在实际工作中,麻醉医师的偏好可能在这一决策中起着核心作用。

该领域的现有研究尚未在临床上显示出全麻和脊麻在髋部骨折手术中的死亡率和术后并发症发病率有显著差异,在某种程度上,可能是适应症混淆的原因。倾向性评分匹配是一种统计方法,旨在提供一种准实验分析,其中可能的混杂因素是相似的。这项观察性研究的目的是使用倾向性评分匹配来调查在整个人群中全麻和脊麻之间是否存在临床相关差异。

将诺丁汉髋部骨折数据库(包含自1999年以来在诺丁汉大学医院国民医疗服务体系接受髋部骨折修复手术的所有患者的入院前健康状况、手术干预和出院后并发症的数据)中2004年至2015年间入院的患者纳入在这项研究中,接受硬膜外麻醉的患者不包括在内。

图1 研究流程图

为了确保匿名性,数据集中排除了患者可识别的数据(包括:出生日期、年龄和入院日期)。分析前对原始数据进行清理,将明显错误的数值与原始数据进行了复核并更正。无法纠正的丢失数据被编码为伪丢失变量。出院地点被重新编码为:医院,公寓,自有住宅或其他。

在倾向评分模型中使用了18个不同的协变量:入院年份、入院年龄(5岁为一档)、性别、骨折类型、ASA分级、患者入院前是否需要帮助行走、简明智力测试分数、是否有心血管疾病;既往调查包括:脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肾脏疾病、糖尿病、现有恶性肿瘤、吸烟状况、服用多种药物(≥4种药物)、入院时的血红蛋白浓度、手术医生的等级、麻醉医师的等级。

两个非排他亚组:患者既往有心血管疾病(包括:既往心肌梗死、缺血性心脏病、心房颤动、瓣膜心脏病或高血压)和COPD。

术后并发症根据患者病历中的记录获得。术后30天死亡率数据,是将医院数据与国家统计局的数据进行交叉对照获得。配对是通过使用最近邻匹配来形成的,将配对患者的倾向得分之间的差异最小化。对心血管和COPD患者亚组分别进行倾向性评分匹配。然后进行条件Logistic回归,比较全麻和脊麻。

主要结果指标:分析在髋部骨折手术中接受全麻或脊麻的患者术后30天死亡率之间的差异。

次要结果指标:分析在髋部骨折手术中接受全麻或脊麻的患者术后90天的死亡率以及并发症的发生率(并发症包括:术后输血需要;术后感染(伤口感染、尿路感染(UTI)和艰难梭菌感染);心力衰竭;深静脉血栓形成(DVT);肺栓塞(PE);心肌梗死;脑血管意外;伤口出血;肾功能衰竭;以及消化道出血)。

研究结果
表1 髋部骨折手术患者术后并发症在两组的发生率  

本研究总共有8144名患者被纳入初步分析,所有患者都有计算出的倾向分数。其中,6054人(74.3%)是女性,入院时最常见的年龄段是85-89岁(24.6%)。从并存情况来看,4965名患者患有心血管疾病(61.0%),1391名患者(17.1%)患有COPD。在手术过程中,1312名患者(16.1%)由外科主任医生进行手术,而5253名患者(64.5%)由麻醉主任医师进行麻醉。
表2 髋部骨折手术患者术后并发症在全麻与脊麻队列中的比较。OR<1表示脊麻有利。  

全麻组和脊麻组的术后30天死亡率和术后90天死亡率无显著性差异(OR[95%CI]0.97[0.8-1.15];p=0.764和0.93[0.82-1.05];p=0.247)。脊麻组患者发生术后输血(OR[95%CI]0.84[0.75-0.94];p=0.003)和尿路感染(OR[95%CI0.72[0.61-0.84];p<0.001)的风险降低。但是术后更容易发生胸部感染 (OR[95%CI]1.23[1.07~1.42];P=0.004)、肺栓塞(OR[95%CI]2.23[1.16~4.29];P=0.016)或深静脉血栓形成(OR[95%CI]2.18[1.07~4.45];P=0.032)。术后其他并发症指标均无统计学意义上的差异。
脊麻对心血管疾病(OR[95%CI]0.91[0.74-1.12];p=0.372)或COPD(OR[95%CI]0.98[0.66-1.45];p=0.920)患者术后30天死亡率没有影响。然而,脊麻与心血管疾病患者术后90天死亡率的显著降低相关(OR[95%CI]0.84[0.72-0.98];p=0.026),而与慢COPD患者无关(OR[95%CI]0.92[0.68-1.24];p=0.590)。

讨论

在该研究中,麻醉方式对接受髋部骨折手术患者的术后30天死亡率或术后90天死亡率没有影响。接受脊麻的患者术后输血需求或发生尿路感染的风险较低,但术后发生胸部感染、深静脉血栓或肺栓塞的风险增加。没有证据表明麻醉方式对有心血管疾病或COPD患者的死亡率有影响。

脊麻患者与术后输血量减少的关系,一项研究发现,接受脊麻进行髋关节置换术的患者术后需要输血的可能性降低了35%。作者推测,脊麻导致术中血压降低,因此减少了失血量。实际结果却表明,髋部骨折手术患者在全身麻醉的情况下动脉血压较低。此外,我们的结果与对66个随机对照试验的荟萃分析是一致的,该分析发现,在各种手术中,脊麻与全麻相比,估计失血量平均少335ml。也有可能是残余混杂导致了这一发现,因为没有数据可以根据凝血障碍来匹配患者;凝血障碍是脊麻的禁忌症,会导致椎管血肿和脊髓受压的风险增加。存在凝血障碍的患者术后需要输血的可能性增加,这可能会产生混淆的效果。

脊麻与术后发生尿路感染风险降低之间的关联,文献中几乎没有直接支持或反驳这一发现的证据,因为之前的研究倾向于关注术后尿潴留(这可能需要插尿管,增加患者发生尿路感染的风险)。其中一些研究表明,与全麻相比,脊麻增加了尿潴留的风险。然而,大多数患者的导尿管都是按照科室规程在术前放置的,这方面的研究不一致,脊麻和全麻对尿潴留和尿路感染的真实影响尚不清楚。

接受脊麻的患者术后更容易发生肺栓塞或深静脉血栓形成。一项系统回顾发现,当使用药物预防时,深静脉血栓形成的发生率没有显著差异;但脊麻确实增加了术后肺栓塞的风险,尽管这取决于所进行的统计分析的类型。然而,静脉血栓栓塞风险较高的患者更有可能选择脊麻。

脊麻术后胸部感染的增加可能是两个相反因素的结果。脊麻通常被认为对有呼吸系统并发症风险的患者是具备保护性的,但这反过来可能导致有呼吸系统并发症风险的患者更多地使用脊麻,接受脊麻的COPD患者的比例几乎是接受全麻患者的两倍;这反映了存在呼吸系统疾病的患者为避免选择全麻而决定使用脊麻。但是,这引入了基线混淆的可能性,COPD的患者在术后更可能发生胸部感染,并且在使用脊麻的人群中相对较多。

这项研究的局限性:一、术前的临床特征和术后并发症发病率的记录并不总是明确的。由于个别临床医生在诊断方面用不同的方式记录数据,则可能存在偏差。数据被记录到数据库中的时间框架和在该时间段内临床实践的变化本身就有可能影响不同临床医生意见,更不用说临床医生之间存在的内在差异了。二、倾向性评分匹配技术作为一种调整方法来限制混淆的影响,但由于 “倾向性评分悖论”的效应,它可能实际上增加了混淆的风险。在这项研究的背景下,协变量在两组之间已经很好地平衡了,“悖论”描述了倾向性评分匹配技术如何导致临床特征分布的不平衡,这是通过修整倾向性评分差异最大的配对发生的,并可能在分析中引入偏差。三、数据集不包括有关谵妄率或认知功能变化的信息。虽然数据的质量有限,但这可能是脊麻的好处所在。四、脊麻和全麻被认为是单一存在,这项研究可能一直在比较“坏的”脊麻和“好的”全麻,反之亦然。五、我们无法评论脊麻联合使用镇静剂的影响。在常规数据收集能够分析麻醉是如何进行之前,这些问题很可能仍未得到回答。最后,如果临床结果不受麻醉模式的影响,那么解决患者的满意度、生活质量和手术室效率等问题就显得十分重要了。

该项研究的主要优势:有8000多名患者的数据集以及多种相关结果的数据,我们虽然无法证明麻醉模式之间的临床相关差异,但对于个别只涉及数十或数百名患者不完整数据的临床医生来说,认为他或她喜欢的技术是最佳的,这是不主张的。

有四个脊麻与全麻的随机对照试验正在进行。我们可以等待着这些结果。对接受髋部骨折手术的患者使用特定麻醉模式的决定主要基于患者的选择和麻醉医师的倾向,而不是标准化的方法。

骨麻征途的点评:

髋部骨折手术最常用的麻醉方法是脊麻和全麻,对于老年人群,脊麻似乎是一种更加安全的麻醉方法。作者通过倾向性评分匹配,纳入了诺丁汉髋部骨折数据库2004-2015年间的8144例病人进行统计学分析,结果显示对于术后30天和术后90天死亡率,两种麻醉方法之间并无差异。脊麻组对输血的需求更少,尿路感染的风险低,但更容易发生术后肺部感染和深静脉血栓。

迄今为止的研究均未能显示脊麻与全麻对于髋部骨折患者术后死亡率存在影响,因此在安全性方面,两种麻醉方法不存在孰优孰劣。在术后并发症方面,各个研究的结果不尽一致。有的认为脊麻可减少肺部感染和深静脉血栓,有的则相反,明确的结论还有待大样本的临床随机对照研究。

总体而言,髋部骨折患者多为老年人,往往并存多种内科疾病,对于麻醉方法的选择并无标准化方案,而是应该根据患者的病情制订个体化的麻醉方案,也并不一定要在脊麻和全麻之间作出二选一的选择。  

(编译:熊朦;点评:蒋京京)


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关键词:
并发症,髋部,骨折,麻醉,手术,全麻,数据

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