运用DRG，破除医疗质量管理“黑箱”

近期，国家卫健委发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》），当我们与2011版本的比较就会发现新版本在DRG上着墨甚多，增加了以DRG为主的考核指标，其中包括收治病种数、住院术种数、DRG组数、CMI值、DRG时间指数和DRG费用指数。这也就意味着所有三级医院以及希望未来升级为三级医院的医院都必须理清DRG是如何进行“质量管控”。区域内的医保局作为监管考核方，又该如何使用DRG这个“工具”达到更好的成效。

一、DRG改革与监管考核

DRG（按疾病诊断相关分组）最早是用来比较医疗机构所提供医疗服务质量的一种手段，是众多“病例组合”方法中的一种。因其优秀的风险调整功能，在管理上凸显优势，被引用到更广阔的应用范围中。如今，DRG作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具受到了政府部门和社会的广泛关注。

但是任何一种支付方式都有其先天的不足，DRG同样如此。对于DRG支付可能引发的低码高套、医疗服务不足等等负面影响，医保部门在开展DRG支付制度改革的同时也要建立相对完善的DRG监管考核体系，以此达到改革的目的。那么如何开展DRG监管考核工作呢？首先，我们要制定一些标准去执行，也就是设置基于DRG的监管考核指标，但是如何去设置？这些指标又如何成为监管考核的利器？

二、DRG监管考核指标的设置

地区如何设置监管考核指标？首先，我们从国家CHS-DRG分组与付费技术规范中以整体的内容来看（如下图所示），当然地区监管考核指标除了考虑本身DRG的制度也要考虑本地的实际情况。

但是，监管考核指标的分值该如何计算，数据支撑又来源于哪里呢？我们可以将指标考核分为两类，一类是人为现场调研得出，例如组织管理和制度建设指标，一类是通过系统的数据计算得出，例如病案质量部分就可通过局端的病案质控系统将指标进一步细化：首次上传通过率、病案修改次数、诊断和操作匹配率；再如医疗服务能力、资源使用效率、费用控制、医疗质量，通过DRG绩效系统，对DRG组数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、医疗费用情况等进行赋值计算。

所谓赋值，就是根据当年监测的重点，对多类监测指标在系统中进行自动加权调整。例如，首年实施DRG对病案质量管控最为关注，可将病案质量指标权重值调整至30%甚至更高。随着DRG实施的深度和广度的加深，逐渐将监管重点从病案质量转移至医疗行为上来，调整不同指标的得分权重。此时，医保部门的监管视角将回归根本，站在患者的角度提出监管考核要求，将监管重点转为对支付的合理性、医疗服量、医疗服务水平、医疗服务效率等指标进行监管考核。

三、信息化系统助力DRG监管考核

在现实生活中，由于医疗服务的专业性，医保人员在对医疗服务行为考核时多少有些力不从心。在面对缺乏专业的技术手段、法制不健全等等情况，医保监管工作面临着大的挑战。如何去克服这些问题？早在其他国家和地区实施DRG的经验就已经表明，DRG系统为监管考核机构奠定了数据库基础，医保部门可以结合强大的信息化系统构建出相对完善的监管指标体系，实现对DRG支付的实时监管，同时满足对定点的医疗机构进行考核。

      金豆公司作为首批DRG试点城市承建商，一直聚焦医保支付改革下医保管理和信息化建设的痛点。深耕十三载，金豆公司综合运用大数据、云计算、人工智能等关键技术，自主研发出DRG综合管理应用平台。该平台以DRG付费国家试点工作方案为指导，通过数据中心、DRG医保结算、智能监管、医疗质量评价等服务打造支付监管一体化的管理模式。该平台涉及DRG支付制度改革的方方面面，今天我们着重介绍实现监管考核的医疗质量监管与评价平台。

金豆公司研发的基于DRG的医疗质量监管与评价平台主要有以下亮点：

第一，该平台可按照不同纬度、不同对象分析 DRG 相关评价指标值（详细指标内容见下图），向医保局展示区域住院医疗服务绩效水平，了解区域内各个医疗机构绩效排名、比较结果及优劣势等情况。

第二，该平台可支持手动灵活配置分值，通过调用多类数据，实现系统内自动化出具考核监管报告分数，并对分数进行分析，为医保部门后续的调整方案提供有力的数据证明。

第三，该平台通过分析 DRG 医疗费用水平、费用变异程度、费用结构等因素，协助医保局分析影响医疗费用的主要因素，为当地医保局评估出区域内医院按 DRG 支付的基础及制度整改方向和整改策略，达到保障医保基金的可持续使用的目的。

结语

实行监管考核的目的在于保障DRG付费能够可持续的运行。从医保方面，建立医保从被动应对到主动控制的长效机制，发挥医保的战略性购买功能，提高医保资金的使用效率，维护基金安全。从医院发展方面，推动医院内部管理的精细化、规范化，助力医院实现医疗质量与成本效益的双平衡发展。