麻醉恢复室内肺超声检查结果与大手术患者预后相关

2021
02/02

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古麻今醉
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   据文献报道,术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)发生率高达35%,且与患者住院时间和费用增加相关。根据欧洲围术期临床结局相关定义,主要肺部并发症包括肺不张、呼吸系统感染、胸腔积液和气胸等。因尽管既往已有预测PCCs的评分,但至多只能识别PPCs高危患者。肺超声(Lung Ultrasound,LUS)在诊断肺部并发症方面较胸片更准确,且得到国际指南的支持。现有证据表明,围术期肺超声较胸片更能确诊肺实变,且心血管手术后LUS能更早识别肺不张、气胸等PPCs。然而,非心脏大手术患者在麻醉恢复室(PACU)内LUS的结果与预后的关联仍不清楚。2021年1月,Anesth Analg刊登来自法国艾克斯-马赛大学的一项临床研究,就麻醉恢复室内肺超声检查结果与大手术患者预后的相关性进行了报道。

背景

  术后肺部并发症与患者病残率增加有关。尽早发现此类并发症的高危患者,也许能予以预防性治疗以改善预后。

方法

                                                                    将年龄≥18岁,美国麻醉科医师协会(ASA)评分≥II级,在全身麻醉下行择期或急诊消化、骨科、血管或胸部、神经外科手术,计划手术持续时间≥ 2h的患者纳入单中心前瞻性研究。  
   排除标准:超声无回声(绷带、肺气肿和无声学穿透)、肺移植史以及已转入ICU的患者。  
   经标准化气管拔管操作后,由麻醉恢复室的2名专业麻醉科医师在平均60min后进行肺超声检查。肺超声检查流程:使用线阵探头(3.4-8MHz)至于肋间扫描,将每侧胸部分为6个区域,分别为前胸部区域2个、侧胸部区域2个和后胸部区域2个。肺部超声的评估重点是肺实变、气胸和胸腔积液,根据相应征象进行评分。记录患者术后8d内发生的肺部并发症。应用Logistic回归模型分析肺超声检查结果与患者术后肺部并发症的关系。  

结果:

   从2016年4月24日至2017年11月24日共328例患者被纳入研究,其中1例因超声缺乏回声(皮下气肿)而被排除在外(图1)。

图1 患者纳入流程图

    术后8d内,327例患者中有63例(19%)发生至少1次PPCs,其中急性呼吸衰竭28例(8.6%)、持续性胸腔积液25例(7.7%)、持续性肺不张22例(6.7%)、气胸8例(2.5%)、支气管痉挛5例(1.5%),3例(0.9%)患者出现ARDS。PPCs的发生与吸烟史、COPD和肺结节有关。胸外科手术、静脉麻醉、肺膨胀策略和麻醉持续时间可能与PPC有关(表1和表2)。

 表1 患者基线特征

  表2 围术期PCCs患者的特征

  51例患者接受区域麻醉(24例接受胸段硬膜外,27例接受持续椎旁阻滞)。在接受胸外科手术的患者中,区域麻醉的使用与PPCs的发生无关(P=0.23)。

LUS显示93例(28%)急性肺实变,18例(5.5%)胸腔积液,10例(3.1%)气胸(表3)。     

表3 麻醉恢复室进行LUS检查与患者术后PPCs的关系

   根据LUS结果,62例(19%)患者在PACU立即接受了通气。其中26例(41%)出现至少1个PPC,2例患者因胸腔积液需再次气管插管和有创机械通气。需要非计划进入ICU和普通监护室的PCCs患者为14例(22%)和15例(24%),无PPCs的患者分别为11例(4%)和24例(9%)(P<0.01)(表1)。

    发生PPCs的患者住院时间更长(表1)。在术后48h内,PPCs患者脉搏血氧饱和度较低,氧流量也较高,且住院死亡率也高于无PPCs患者(11% vs 0.4%;P<0.001)。24例(7.3%)患者需要计划外无创通气。20例(83%)和2例(8%)患者分别发生急性肺实变和胸腔积液。

    术后出现肺部并发症的患者肺超声评分较高(PPCs患者LUS评分为12[7-18],无PPCs患者为8[4-12];P<0.001)。肺超声显示,胸腔积液患者(61% vs 17%;P<0.001)PCCs发生率较高,且住院死亡率也较高(22% vs 1.3%;P<0.001)。急性肺实变患者(36% vs 13%;P<0.001)除PCCs外,术后机械通气风险也较高(17% vs 5.1%;P=0.001)。

    由于胸外科的特殊性,在排除胸外科患者(n=96)后进行分析。结果显示,急性肺实变(24% vs 7.3%;P=0.002)和胸腔积液(58% vs 8.7%;P<0.001)的患者PPCs发生率仍然较高。在多变量分析中,急性胸腔积液患者与PPCs相关,且住院死亡率增加(17% vs 1.8%;P=0.027)

结论:

  非心脏大手术患者在气管拔管后2h内进行肺超声检查,所检测到的急性肺实变和胸腔积液与术后肺部并发症及死亡率相关。对术后肺部并发症高危患者,超声指导的干预策略效果有待进一步研究。

麻海新知的述评:

  术后肺部并发症是影响外科患者围术期康复和预后的重要原因。围绕术后肺部并发症的防治策略,一直是麻海新知的关注重点。既往针对术后肺部并发症防治的研究,大多集中于肺保护性通气策略中各组分(潮气量、PEEP、肺膨胀)的研究,而在此类高危患者的及早识别上,麻醉科医师的监测手段较缺乏。

   随着超声技术的蓬勃发展,尤其是肺超声在重症患者管理中的应用,研究者不免想到,如果能及时对PACU内患者进行肺部超声检查,可能及早发现术后肺部并发症的高危患者,从而予以相应的干预处理。该项单中心研究就发现,PACU内肺部超声确诊的急性胸腔积液可能与大手术后肺部并发症有关。此外,急性胸腔积液与院内死亡率相关,术后肺实变与患者机械通气有关。

   肺部超声在诊断肺实变和胸腔积液快速可靠,未来的研究需要进一步探讨肺超声监测后的影像学发现,如何进一步指导临床予以预防性治疗策略。例如,针对存在肺不张的患者,如何予以有效的无创通气策略,以避免术后肺部并发症的发生。当然,麻醉科医师亟需熟悉并强化肺部超声技术的临床运用。例如,能够正确识别正常肺区的各种结构特征及影像,如A线、胸膜线、沙滩征。对异常肺部超声影像,如B线、肺不张或实变、胸腔积液、支气管充气征等,也应熟悉并能识别。

   该研究有几个局限。首先,该研究为单中心研究,可能限制了结果的适用性。其次,本研究所纳入的患者未包括术前即预计需ICU或术后即刻转入ICU的危重患者。再者,本研究没有区分接受术前呼吸准备和术后呼吸管理的患者。最后,使用肺部超声导致19%的患者进行紧急治疗干预,进而可能影响PPCs发病率。

   总之,该研究开拓了肺部超声在围术期的应用场景,即可用于非心脏大手术患者气管拔管后肺部并发症的早期筛查与评估,有助于及早实施有效的干预处置策略等。对术后肺部并发症高危患者,超声指导的干预策略效果有待进一步研究。

(编译 王云云 评述 薄禄龙)


原始文献:Zieleskiewicz L, Papinko M, Lopez A, et al. Lung Ultrasound Findings in the Postanesthesia Care Unit Are Associated With Outcome After Major Surgery: A Prospective Observational Study in a High-Risk Cohort. Anesth Analg. 2021;132(1):172-181. doi:10.1213/ANE.0000000000004755

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关键词:
胸腔积液,并发症,围术期,麻醉,手术,检查,恢复

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