《DRG的乘风破浪史》之展望篇:开辟符合新医疗时代的发展之路

2021
02/01

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临床DRG
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实践证明,DRG方法是科学、系统的住院医疗服务绩效评价及医保付费工具,有很好的应用前景。

从评价到付费,DRG作为新医改的一套突破性“组合拳”,在优化医疗资源优化配置、提高医疗效率、规范诊疗行为、降低医疗成本、监控医疗质量、革新医院绩效评价等多方面的价值,不断地刷新医疗行业的认知程度和范围。DRG已不仅仅是一项医保改革举措,它正在以一种“DRG式医院管理思维”引发业内对医疗产业链和对价值医疗的深度思考。

未来,DRG又会如何发展呢?我们又应该对其发展持何种态度呢?笔者就在《DRG的乘风破浪史》的终章——展望篇中阐述自己的观点。


“单打独斗”不可行,“三医联动”是核心


截止目前,为了促进医保支付方式的改革,顶层出台了诸多配套文件,为后续DRG改革的关键时刻埋下了伏笔,这些顶层设计也明确了DRG实施中的一系列机制和实施路径。

其中,这些配套机制的落地运用,是保证支付方式改革取得成效所不可或缺的。比如对医疗机构的激励约束机制和费用控制机制,谈判协商机制,“结余留用,超支合理分担”的激励和风险分担机制等。否则,将难以保证医疗服务质量,难以激发其控制成本费用的内在动力。

实际上,有专家就曾公开表示:“仅推动DRG改革,单打独斗’难以发挥1+1大于2的作用,至少成效显现比较慢。”也就是说,即便我国DRG改革走向实际付费阶段,单凭DRG一己之力也很难解决我国长期存在的医疗资源不平衡、不充分的顽疾。

回过头,我们可以发现,我国医疗服务体系主要存在三大问题。在服务利用方面,主要表现在过渡利用高层级医院服务;在资源配置方面,实施扩张型发展战略,依靠做大规模、做大服务量、做大收入获利;在服务提供上,过度提供服务、有选择性的提供服务。医保支付方式改革的目标之一就是助力解决医疗服务体系和公立医院的主要问题。

而推进“三医联动”是医保支付方式改革的核心:“医保”要做好支付方式改革;“医药”要降低药品耗材价格,为医院进一步控制成本创造条件,为价格调整腾出空间;“医疗”要改变运行模式,将增加件收入的运行模式改为控制成本获利,规范行为的同时调动医生积极性是目标。

此外,不仅要做到“医疗、医药、医保”三驾马车协同并进,还要确保方向不跑偏,必须要有一定的配套措施去保驾护航。如果配套措施不到位,DRG在落地后也很可能扭曲变形。


理性看待DRG,它并不“万能”


近年来,国家大力推行DRG医保支付改革,人们对DRG的态度也逐渐转变,甚至DRG被人为神化,被赋予并寄托了太多功能。

DRG仅是一个工具,我们需要理性客观的看待它。它是具有一定的控费效果,但鉴于医疗特殊性,在卫生领域更应关注医疗质量。DRG成功实施的“前提”是合理分组,“关键”是准确定价,“基础”是良好的社会信任体系,但中国目前的现实条件也并不是十分“贴合”。

另外,我们还需看到:任何一种支付方式都有存在一定的负面影响,DRG支付也可能引发高编码、分解住院等负面影响。如此一来,如何有效地管理和控制面向DRG的医疗服务成本,将是当前医院所需面临和思考的重要的课题;而对监管部门来说,如何对治疗质量和推诿病人等行为进行监控,也需要制定出相应的举措。

此外,随着人类社会的发展,疾病谱在不断发生变化,人类对疾病的认识也在不断深入;同时,随着科学技术的不断进步,治疗疾病的方法也在不断推陈出新。因此,建立在住院病案首页、疾病与手术操作分类基础上的DRG系统,必须契合临床发展并与时俱进,需要临床医生和病案编码人员密切合作,对疾病诊断和手术操作术语及其编码、对疾病诊断相关分组规则不断进行补充、修改与调整。

但不可否认,我国推行DRG付费制度是必然的。通过制定符合我国国情的DRG分组信息系统、建立配套的监管系统、政府及卫生行政部门的正确引导,DRG付费制度仍是解决我国“以药补医”缺陷,实现费用控制、规范医疗行为、提高医疗服务效率和质量、高效优化配置医疗资源的有效途径。

 

写在最后


每一个变革产生之初,都不可避免地会引起阶段性的“阵痛”。DRG付费改革也一样,它既展现了国家层面医保控费的决心,也给医院和医师在医院成本控制和经营管理上提出了新挑战。

对于DRG付费的实施,或许许多医务工作者会觉得过于“粗暴”,但既然改变不可避免,与其坐以待毙,不如迎头而上,积极用好DRG这把利剑,在医保改革背景下,乘风破浪,开辟一条符合新医疗时代的发展之路。


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关键词:
DRG,医疗,医保,疾病,改革,付费,服务

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