《DRG的乘风破》之实践篇:做DRG前,先搞明白这些事(上)

2021
02/01

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临床DRG
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自2019年5月,国家医保局公布了DRG付费国家30个试点城市名单,明确试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进后,DRG在在中国的发展势头十分迅猛。

再伴随着《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》等政策的陆续发布,DRG日渐成为医疗行业最热门词汇之一,各方关注度极高。

虽然这个“舶来品”早已进入中国,但在全国范围开始实际操作也只是近几年的事,对于DRG包括政府机构、企业、医院、保险乃至病人都存在很多疑问,再加上DRG本身就有很多专有名词,就更加让人感觉晦涩难懂了,如何更好地进行DRG建设?


What:DRG是什么?

 

(一)DRG 基本概念

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费(DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的付费方式。在 DRG 付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实

际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

分组原则

(1)逐层细化、大类概括;

(2)疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;

(3)临床经验与数据验证相结合;

(4)兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

(二)医保DRG付费目标

医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗

服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

(三)DRG付费适用范围

适用范围

DRG 是以划分医疗服务产出为目标(同组病例医疗服务产出的期望相同),其本质上是一套“管理工具”,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例,才适合使用 DRG 作为风险调整工具,较适用于急性住院病例(Acute inpatients)。

不适用范围

不适用于以下情况,应作“除外”处理:①门诊病例;②康复病例;③需要长期住院的病例;④某些诊断相同,治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。

(四)相关专业名词解释

病案首页

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据,主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择,手术和操作填写等。

ICD编码

全称为国际疾病分类InternationalClassification of Diseases,是世界卫生组织(WHO) 依据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统。各国在使用的时候有本地化版本,例如CHS-DRG分组使用的国家医疗保障局制定的医保版疾病诊断和医保版手术操作分类及编码。

Pre-DRG

它指的是先期分组。为保证分组的科学性,将消耗大量医疗资源的病例单独成组,减少对整体分组效能的影响。

 

MDC

主要诊断大类( Major DiagnosticCategory),是DRG分组的第一级。

ADRG

核心疾病诊断相关组( AdjacentDiagnosis Related Groups, ADRG) ,综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分,是DRG分组的第二级。

DRG细分组

综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将核心的诊断相关分组细分为诊断相关组。这是DRG分组的第三级,也是最终的一级。

CC/MCC

CC :并发症与合并症(Complication &Comorbidity, CC)

MCC:严重并发症与合并症( MajorComplication & Comorbidity, MCC)

DRG分组过程中,应充分考虑合并症和并发症对疾病组资源消耗的影响,生成MCC表和CC表,以提高分组准确性。

CP,临床路径

CP( Clinical Path),临床路径。针对某个诊断明确的疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数,保证治疗方案顺利实施为原则,所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

RW,相对权重

DRG相对权重( Related Weight,RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。

CMI,病例组合指数

CMI是指出院病人例均权重,跟医院收治的病例类型有关。其作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。

计算方法:病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重X该医院该DRG的病例数)/该医院或该学科病例数。

BR,基础费率

BR: Basic Rate,基础费率是指在定价时每个相对权重点值的货币价值,实际上就是患者的平均成本,可以根据各地每年医疗服务成本、物价消费指数和通货膨胀指数等因素的变化,定期进行更新与调整。

DRG的基础价格

DRG的基础价格:即付费标准是每个DRG组的标准支付额,由DRG相对权重( relative weight,RW)和基础费率(basic rate,BR)两部分组成。

CV,变异系数

CV( Coefficient of Variation,CV),反映每个DRG细分组之间和之内的资源消耗差异。计算方法为标准差/平均数,按照《国家医疗保障局CHS-DRG分组与付费技术规范》,只有CV值小于1オ可以在同一DRG细分组内。

RIV,总体变异减低系数

RIV( Reduction in Variance,RIV)是子集离均差平方和与总体离均差平方和的比值。RIV越大,即系统化结构化的过程使得数据的变异度下降,数据内在规律把握得越好,系统化的程度就越高。在《国家医疗保障局CHS-DRG分组与付费技术规范》中用于进行分组效能的评价指标之ー。

费用消耗指数

费用消耗指数是所有病例实际住院费用与标准住院费用总和的比值。如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低;大于1,表示医疗费用较高。

时间消耗指数

时间消耗指数是所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示住院时间较短;大于1,表示住院时间较长。

ICD-10

International Classification of Diseases,国际疾病分类,简称ICD,是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,统称为ICD-10。

 

ICD-9-CM-3

国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作(International Classification of Diseases Clinical Modification of9thRevision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3)。2018年国家卫生健委卫生统计信息中心发布了《手术操作分类代码国家临床版1.1》和《疾病分类代码国家临床版1.1》,要求使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3 。

主要诊断大类(Major Diagnostic Category, MDC):

指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。

核心疾病诊断相关分组(Adjacent Diagnosis Related Group, ADRG):

是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG 不能直接应用于管理或付费,需进一步细分为 DRG 后才能使用。

主要诊断(Principal Diagnosis):

指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

其他诊断(Secondary Diagnosis):

指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。

主要手术及操作(Major Procedure):

指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。

其他手术及操作(Secondary Procedure):

指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。

并发症或合并症(Complication or Comorbidity, CC):

并发症(Complication)指与主要诊断存在因果关系,主要诊断直接引起的病症;合并症(Comorbidity)指与主要诊断和并发症非直接相关,但对本次医疗过程有一定影响的病症(不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断)。其中,影响较大的称为“严重并发症或合并症(Major Complication or Comorbidity, MCC)”。

目前,国内30个国家级DRG试点城市正如火如荼地开展DRG建设,其他很多地市也在跃跃欲试,相信在进一步了解了DRG的含义及DRG建设中的专业名词后,能对您的工作有些许裨益。

小编有话说:本实践篇分为上下篇,将通过“3W原则”(是什么What、为什么Why、怎么办How)为大家解答DRG建设中的一些疑问,欢迎持续关注。若文章有分析不到位的地方,望大家及时批评指正。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,实践篇,诊断,付费,指数,住院

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