新版病案管理质控标准来了,对病案质控信息化提出哪些新要求?

2021
02/01

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医院的质控工作已经是一项高度依赖信息化的工作,而病案管理质控则是一项高度集成和精细化的工作,同样依赖医院信息化,需要对接多个临床科室及检验科、病理科、血液科等系统,利用大数据来处理医院海量的病案,以达到高效、高质的工作效果。

那么新版病案管理质控标准的出台对病案管理系统有什么新的需求?在功能上将作何设计,以便保证质控工作在事前、事中、事后都能满足标准的要求呢?

首先来看需求:


统一性需求

标准中体现了医生填写完整性及病案相关管理工作指标,以及病历最终评分体现,这要求病案质量问题管理系统构建在医院HIS平台之上,嵌入到各质控环节,使病案质控工作融入日常工作中;


时效性及完成率提醒需求

病案管理系统需拥有实效提醒及过期惩罚相关功能;


反馈及改进需求

质控是一个循环的过程,反馈以及改进步骤不可或缺;


统计分析需求

医务处需要动态掌握全院的病案质量情况督导改进,制定有针对性的管控策略;每月撰写病案质量月报,核算绩效成绩;定期整理制作培训材料到科室进行宣讲。

设计路径

病案质量问题管理系统构建在医院HIS平台之上,嵌入到各质控环节,使病案质控工作融入日常工作中。

系统概况

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问题登记

标准化质控表单

各部门表单内容迥异,经过标准化只保留四类信息:患者身份;问题记录来源部门;问题分类与详情;问题改进与完善情况。

差异化问题登记系统 

通过预制字典、与现有系统整合等方法实现了操作透明化,在如下三个环节设立问题登记入口:

(1)条码操作入口:支持同类问题的批量化快速录入;

(2)病案首页录入入口:在病案首页录入过程中随时进行登记;

(3)病案质控入口:随病案质控工作可以自动进行登记。

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问题反馈

系统提供多种提示途径:

(1)医师工作站推送消息:医师登录工作站后即可查看本科室问题列表、距今时间间隔以及是否已经响应处理。

(2)纸质问题清单:每天生成问题清单,由负责回收病历的工作人员带到各病区交予护士长签字,一式两份由科室和病案科分别留存。

(3)医院OA系统公告。

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督导改进

各质控环节的工作人员审核已经完善的病案问题,在系统中登记,便于回溯。

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统计分析

以病案质量问题发生的频率、发生科室、当事医师、发生时间等维度进行统计分析,满足医务处、各质控环节涉及部门的统计分析及问题改进的需求。

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实现技术关键点

系统实现关键点在于与现有系统的融合设计和反馈问题的汇集两方面。系统融合方面的关键在于选择合适的系统功能模块作为问题录入的切入点,以保证不遗漏信息也能够将对现有工作的影响降至最低;问题汇集的关键点在于能够对内容迥异的表单进行标准化处理,找到各方均满意的表单样式。



DRG质控思路

1、标准检测

使用统一的首页标准是分组和付费正确的基础保障,因此需要ICD疾病编码、手术操作编码和其他字典库进行检测,对每份病案首页使用的标准进行检测。

2、完整性检测

依据《住院病案首页数据质量管理与控制指标》规范,对首页项必填项进行全面检测,确保患者病案首页及费用明细信息是否按病案管理规范要求填写完整,核心指标无漏项。确保不会因为缺值缺项问题导致无法入组。

3、逻辑性检测

建立病案首页项目与项目之间的逻辑校验体系,对费用、时间、年龄、体重、地址邮编、离院方式等数据项目的逻辑进行检测,建立首页数据项目之间的逻辑审核条件库。

4、编码正确性校验

疾病诊断及手术操作选择的正确性决定着DRG是否能够入组,是否能够入到正确的组。

根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》的编码原则建立编码审核条件库,对含编码与患者信息、住院信息、费用信息、编码与编码信息等之间的逻辑检测以及主诊断为空、重复编码、编错码等问题,利用信息化手段进行检测。

5、病历评分

按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》规范中住院病案首页数据质量评分标准对临床医师填写的病案首页质量进行评分,掌握病案首页的优良中差。以量化的形式对病案首页进行质量管理,使首页内容填报全面、准确。

6、DRG质控

最后,完成常规质控后,可借助于DRG分组工具对病案首页数据进行预分组。对未入组病历进行分析调整提高入组率,对高倍费率病历、低倍费率病历进行审核判断否存在费用结构上的不合理,对低风险死亡病历进行严格审查判断是医疗行为问题导致还是首页填写不规范所导致。

本文部分内容引用自:邓俊,《医保DRG,病案质控提升之路》,李阳、梅雪玲等《病案质量问题管理系统的设计与应用》。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,质控,病案,管理,编码,病历,数据,质量

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