如何构思一篇SCI论文,来学!神经纤维素(NfL)评估神经功能的回顾性研究

2021
02/01

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如何构思一篇SCI呢?这篇文章是一个很好的范例。让我们层层递进,一起来学习一下吧!

 
1.发现临床问题

院外心跳骤停的患者(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)复苏后会出现缺血缺氧性脑病,如何精准预测这些患者的神经功能对治疗非常重要。目前指南推荐依据临床表现、影像学、神经功能检查、生物标志物来综合评判患者的功能,但这受到镇静药物、低温治疗、检查无法获取(患者病情危重无法行磁共振或CT检查)等诸多因素影响,应用起来有局限性。

生物标志物获取简单,可以用来评估患者的神经功能,而且这些标志物很少受到药物的影响。神经特异性烯醇化酶(NSE作为神经功能标志物被广泛应用,其预测神经功能在48小时-72小时的时候较为准确,ROC曲线下面积在0.85-0.90之间,但不同研究阈值各有不同,而且标本受到溶血影响很大,对于老年人和心跳骤停时间较短的患者,NSE作用不大。也就是说,NSE临床应用局限性很大,评估神经功能受到受到时间限制(48小时后作用才逐步显示出来)。

2.提出新的质疑:有没有新的生物标志物

神经元纤维素(Neuroflament light,NfL)是神经特异性蛋白,分子量是68kD,在神经损伤的时候,血浆NfL会增加。那么,其是否能成为新的标志物?

3.寻找立项依据

近期有研究表NfL可用于评估脑损伤患者的神经功能。在24-48小时的时候,NfL可以很好的评估脑损伤患者的严重程度,比NSE更早、更不受标本溶血影响,但缺少对照研究的进一步证实。

4.设计试验

既往的COMACARE研究中,纳入了OHCA的患者,对比了不同PaCO2PO2MAP治疗强度下的神经功能情况,并在研究中抽取了患者的NSE、NfL、S100B。此次作者回顾性研究这些治疗,对比NSE、NfL、S100B么,要如何设计该项研究呢?如何分析这些结果呢?

5.试验如何分组

首先,我们需要寻找一个既定的金标准,来评估OHCA患者的神经功能情况。目前公认的就是CPC评分(Cerebral Performance Category,CPC),依据标准,CPC评分在1-2分的时候,预后良好,在3-5分的时候,预后较差。

然后,可以依据CPC评分,将患者在治疗6个月后,分为预后良好组和预后较差组,这样自然而然就分为了两组。

6.两组对比研究

患者通过CPC评分被分为了预后良好组和预后较差组,随后可通过对比两组NfL的数值,来寻找其差异。

在此,我们需要知道的是:分类变量要使用百分比和计数来统计,使用卡方检验或费舍尔确切概率检验;持续变量使用中位数和四分位数来统计,并使用K-S检测来检测数值是否正态分布,随后使用独立t检验来分析正太分布患者是否有差异,使用U检验或者K-W检验来评估非正太分布患者的数据差异。NfL是持续变量,因此需要采用中位数、t检验、U检验来评估两组的差异。

下图示:不同时间节点(24小时、48小时、72小时)NfL在两组之间的差异

下图示:不同时间节点(24小时、48小时、72小时)NfL在两组之间的差异

由上图可见,NfL浓度在预后差的组明显升高,两组差异最高的时候是在48小时的时候,中位数分别是2343pg/ml19pg/ml,说明NfL可以用于评估OHCA患者的神经功能。

7.如何寻找NfL阈值

NfL浓度可以用来评估神经功能,那么,到底NfL在多少浓度的时候,可以用来区分神经功能的好坏呢?超过多少,患者就是神经功能不良?此时,我们可以使用ROC曲线来寻找NfL的阈值。ROC曲线横坐标可以是特异性或1-特异性,纵坐标是敏感性,绘制曲线后,曲线上每一个节点都会对应一个敏感性和特异性,而曲线下面积的大小就可以用来评估这一节点下该指标的好坏。如果曲线下面积越大,说明这一阈值准确性越高。

那这一节点该如何选择呢?我们可以自己选择相应的节点,也就是自己选择特定的敏感性或特异性,比如95%特异性,然后寻找对应的阈值。也可以使用约登指数来寻找节点。约登指数是:敏感性+特异性-1,此数值越大,说明节点准确性越高。

下图示:不同时间节点下的NfL、NSE、S100B的ROC曲线

上图说明,NfL区分病人预后良好的ROC曲线下面积在24小时、48小时、72小时均是0.98。NfL在入ICU的时候效果不大,曲线下面积是0.66,但随后在24小时、48小时、72小时的时候,其价值升高。

相比于NSE,NfL在24小时、48小时、72小时均能更好预测神经功能。同时,在24小时、48小时、72小时,NfL均比S100B能更好预测神经功能。在刚刚入住ICU的时候,NfL预测价值很差,而且和NSE、S100B没有统计学差异。

预测神经不良的NfL在特异性99%的时候,阈值在24小时、48小时、72小时分别是127、263、344pg/ml。

8.讨论
NfL   在心跳骤停   24   小时后就开始升高,比其他标记物表现得更早,因此   NfL   对比于   NSE   来说,更具有   优势。   NSE   在灰质中含量更高,   NfL   在白质中含量更高,而白质对缺氧的耐受更差、对预后影响也更大。   NfL   的半衰期也更长,因此在一些功能良好的患者身上,其浓度也会维持   一段时间。  
9.下个结论

对于无意识的OHCA患者来说,NfL早在24小时的时候就可以用于评估预后。NfL相比于NSE更有优势,未来有可能会取代NSE。


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关键词:
SCI论文,神经纤维素,特异性,标志物,构思,研究,阈值

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