【地方】江西省医疗机构医院感染管理检查考评标准（试行）

一、总体要求

1.组织管理

1.1 医院党委、院长办公会针对疫情防控定期开展工作梳理、问题研究和工作部署。

1.2 医务、感控、护理、总务等部门建立联席工作机制，形成合力，群策全力，联防联控。

1.3 临床医技科室遵循科主任负责则，严格落实疫情防控的各项职责。

2.制度建设

2.1 院级层面建立总体防控要求，并出台适用于全院的感染防控制度，重点突出重点科室、重点人员。

2.2 临床医技科室应根据科室特点制定疫情防控管理和防控措施制度，且有可操作性和实用性、规范性。

3.监督管理

3.1 医疗机构要严格执行院感制度，按照每200-250张病床不少于1人的标准，配齐院感防控专职力量。

3.2 加强院感防控全员培训，进一步提高医务人员院感防控意识和能力，践行人人都是感控实践者。

3.3 要严格实行问责制,对长期失察、监管不力、工作不落实、失职渎职行为必须严肃追究责任。

4.整顿整改

4.1 医院建立自查自纠工作机制，发现问题应及时研究和改进。

4.2 医院发现问题要及时进行全院通报和反馈，做到定期、全面和持续。

5.信息报告

5.1 一旦出现疫情相关情况，医院应规范、及时逐级报告。

5.2 医院各部门应各司其职，严格信息报告制度，做到信息安全和报告及时有效。

二、具体要求

1.预检分诊

流程布局

1.1设置在门诊、急诊入口处。

1.2医院入口处、门诊大厅等处有明确醒目的标识、通风良好。

1.3对所有入院患者及其陪护，落实1米线，严格执行扫“健康码”、查轨迹。

个人防护

1.4具有隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。

1.5工作人员采取必要的防护措施（穿隔离衣、戴口罩、戴手套、戴工作帽等），且佩戴、脱摘正确。

1.6分诊台配有体温计、医用外科口罩、手套、登记表、宣传资料、消毒设施等，医务人员24h值班。

人员管理

1.7预检分诊人员熟悉预检分诊流程，知晓问诊内容。

1.8预检分诊人员熟悉发热或可疑患者的陪同就诊流程，并执行。

1.9岗位期间，正确做好防护，对共用物品（如笔、体温计等）能及时消毒处理。

2.发热门诊

流程布局

2.1医院入口处有醒目的发热门诊就诊引导标识，发热门诊标识明显。

2.2发热门诊独立设置，与其他门诊隔离，诊疗区域能满足病人就诊需求，并确保室内有良好的通风（自然通风或机械通风）。就诊患者的缴费、取药、常规检验、标本采集等应在发热诊区完成。

2.3 布局、流程合理，设有三区两通道，分隔合理，各区间有物理屏障。与其他门诊人流、物流不交叉。医护人员穿脱防护用品区域明确、流程正确，各区不交叉，人员不逆流。

2.4发热门诊和隔离留观室设有专用厕所，污水需经污水处理系统处理。

2.5发热门诊和隔离留观室有独立的空调系统(不能使用中央空调)，安装必要的机械通风设施，保证空气流向从清洁区→潜在污染区→污染区。

设施设备

2.6入口处设体温监测点，进行分诊，

2.7设置不少于2间的诊室和隔离留观室，普通发热和流行病史发热患者诊室分开设置。

2.8有独立或相对独立的常规化验室、X线检查室、注射输液室、药房。

2.9诊室、更衣室、卫生处置室、卫生间有非手触式洗手装置。

2.10发热门诊应配置专用体温计、听诊器、血压计、一次性压舌板、应急抢救药品和设备等。

2.11发热门诊应安装电话等必要的通讯设备。

2.12发热门诊医师、护师应经过传染病防治知识系统培训，且相对固定。

消毒隔离

2.13有专人负责日常清洁、消毒工作。

2.14正确执行日常清洁消毒、床单元终末消毒，消毒方式正确。

2.15所有就诊者均正确佩戴口罩，做好手卫生、呼吸卫生。

个人防护

2.16工作人员按要求作好个人防护，防护用品穿戴、脱卸正确。

2.17工作人员坚守岗位，在规定范围内活动，不擅自离岗或进入其他科室。

2.18病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等)专用，重复使用的做到一人一换一消毒。

2.19 严格执行手卫生。

3.急诊

预检分诊

3.1预检分诊设置合理，有符合实际的预检分诊流程。

3.2合理设置隔离病室，满足疑似患者就地隔离和救治需要。

个人防护

3.3工作人员按要求做好个人防护，一般诊疗至少包括医用外科口罩、工作服或隔离衣等防护用品，能根据风险评估及时提升防护级别，防护用品穿戴、脱卸正确。

3.4个人防护用品储备充足，方便医护人员取用。

3.5病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等)专用，重复使用的做到一人一换一消毒。

3.6严格执行呼吸卫生、手卫生。

应急管理

3.7建立应急预案，预案中应包括区域划分、临时管控、终末消毒等。

3.8针对预案，有推演。

4.口腔、眼科、CT室等

流程布局

4.1流程布局、分区合理，设置有患者等候区、诊疗区、防护用品穿、脱区等，做到洁污分开。

4.2诊疗区通风良好，开展预约诊疗，避免人员聚集。

个人防护

4.3执行标准预防，根据风险正确选择包括隔离衣或防护服、护目镜、防护面屏、N95口罩等防护用品。

4.4个人防护用品储备充足，并符合要求。

4.5防护用品的使用、废弃处置符合要求。

消毒隔离

4.6诊室牙椅、裂隙灯、眼底前置镜、CT机等仪器设备及环境物表清洁消毒符合要求，并增加消毒频次。

4.7重复使用的诊疗器械、器具、物品规范处置。

4.8手卫生设备设施齐全，鼓励患者执行手卫生。

5.手术室

应急管理

5.1制定有应对可疑或疑似新冠患者、急诊患者的急诊手术预案，预案应包括隔离手术室、患者转进转出流程、手术室通风系统临时管控、医护人员防护用品穿脱流程、区域划分、终末消毒、手术器械、手术相关织物处置等内容。

5.2可疑或疑似新冠患者的手术病理标本运送流程合理。

5.3严格控制手术人员，医师、护师、麻醉师对预案内容熟悉，并接受过防护培训，参与推演。

个人防护

5.4手术医护人员应接受个人防护用品穿脱流程培训，并有操练。

5.5个人防护用品储备充足，至少能满足2台以上手术人员的用量，且能随时院内调用。

5.6废弃的个人防护用品处置规范。

6.血液透析

患者管理

6.1合理安排透析班次，有条件时，增加透析班次，避免人员聚集。

6.2加强对透析患者体温检测及流行病学史的询问，核对健康码，必要时行新冠病毒检测予以评估。

6.3指导患者进行手卫生、正确佩戴口罩，并要求全程佩戴，引导患者执行手卫生、呼吸卫生。

环境管理

6.4加强病区环境清洁消毒频次、空气净化等。

个人防护

6.5医护人员正确、合理佩戴个人防护用品，严格执行手卫生、呼吸卫生等。

6.6个人防护用品储备充足，并符合要求。

应急管理

6.7建立可疑或疑似新冠患者、密切接触者等患者的血透预案，并有推演。

7、住院病房

个人防护

7.1医护人员做好标准预防，包括外科口罩、工作服、手卫生等，并能根据风险评估，及时升级防护。

7.2个人防护用品储备充足，并符合要求。

7.3科室建立医护人员标准预防措施执行的日常监督管理，及时提醒、纠正不规范做法。

患者管理

7.4强化入院患者新冠肺炎的流行病学、症状体征筛查，鼓励所有入院患者的新冠病毒核酸检测“应检尽检”。对于临时收治无有效核酸检测阴性证明的新入院患者，需置于隔离过渡病房，待排除新冠肺炎病毒感染后再转至常规病房进一步住院治疗。

7.5住院患者严格执行住院规定，不串病房，不聚集，做好手卫生、呼吸卫生，有发热、流行病学史及时报告。

7.6原则上不探视,陪同人员相对固定,不得超过一人,陪护人员要尽量陪护在患者身边,减少不必要的走动,并做好个人防护,严格遵守医院的防控要求。

7.7对患者、陪护人员进行流行病学调查和体温检测,询问有无疫区及相关流行病学接触史。

应急管理

7.8设置隔离病室，用于安置本病区住院患者中出现的可疑新冠肺炎或密切接触者病例。

7.9制定规范的感染防控制度、流程及应急预案，并开展全员培训和推演。

8、核酸检测能力（含生物安全）

检测能力

8.1医院开展了新冠病毒核酸检测（含委托第三方检测机构），对重点人群（如发热、住院）做到“应检尽检”。对医疗机构内所有工作人员（包括后勤保洁、护工、保安、施工人员等）、新住院患者及陪护人员、发热门诊就诊人员等要全部落实新冠病毒核酸检测，做到不漏一人，高风险岗位人员每周至少检测一次新冠病毒核酸；对有发热症状及中高风险地区旅居史的医疗机构内工作人员要及时进行登记和新冠病毒核酸检测排查。

8.2 医院落实咽拭子采样、实验室检验质量控制，做到人员具备资质、操作符合规范、结果复核无误。

8.3病毒核酸检测实验室流程布局合理，设置手卫生、洗眼器和喷淋装置设施设备。

个人防护

8.4实验室人员防护按二级防护要求执行。

8.5个人防护用品储备充足，并符合要求。

标本管理及处置

8.6含病原体的标本和相关保存液进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理。

8.7新型冠状病毒毒株及其样本应由专人管理,准确记录毒株和样本的来源、种类、数量,编号登记,采取有效措施确保毒株和样本的安全,严防发生误用、恶意使用、被盗、被抢、丢失、泄露等事件。

注：没有相关检查项目的可不查。